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pISSN 2384-2458 eISSN 2288-7261
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Report On Proficiency Testing

J Lab Med Qual Assur 2019; 41(4): 179-194

Published online December 31, 2019

https://doi.org/10.15263/jlmqa.2019.41.4.179

Copyright © Korean Association of External Quality Assessment Service.

Report of the Korean Association of External Quality Assessment Service on Clinical Bacteriology and Mycology (2016)

Jae-Seok Kim1,2 and Hyoung Sun Lee2

1Department of Laboratory Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon;
2Department of Laboratory Medicine, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to:Jae-Seok Kim
Department of Laboratory Medicine, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 150 Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 05355, Korea
Tel: +82-2-2224-2327 Fax: +82-2-2224-2214 E-mail: jaeseok@hallym.ac.kr

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Annual proficiency surveys were conducted thrice in 2016 as a part of the Clinical Microbiology Program of the Korean Association of External Quality Assessment Service. This program covers the fields of clinical bacteriology and mycology. Additionally, another assessment involved three bacterial and two yeast trials. These sets were distributed to different laboratories for the Gram staining, culture, identification, and antimicrobial susceptibility tests of bacteria, as well as for culture and identification of yeasts. In 2016, the trials I, II, and III reported responses from 293, 292, and 285 laboratories, respectively, for bacterial assessment. For yeasts, 107 and 101 laboratories responded in trials I and II, respectively. A novel proficiency testing program was applied in 2016 with the “80%” rules for every laboratory. Identification of bacteria was acceptable for all isolates with the following order of accuracy: Klebsiella pneumoniae, 99.6%; Acinetobacter baumannii, 98.0%; Enterococcus faecalis, 97.6%; E. faecium, 97.5%; Morganella morganii, 97.2%; Streptococcus agalactiae, 94.4%; Staphylococcus saprophyticus, 93.9%; S. aureus, 93.2%; and Salmonella spp. group B, 90.6%. Species-level identification of Gram-positive cocci tended to be lower than that of the Gram-negative bacilli. Although genus level identification has been reported by a few institutions in case of Salmonella, there is a requirement for precise identification of its serotypes. In antimicrobial susceptibility testing, the results were generally similar, with the most accurate results attained for methicillin-resistant S. aureus and carbapenem- resistant A. baumannii. The microbiology laboratories using disk diffusion method for susceptibility testing should improve the lists of reportable antibiotics in their laboratories where cephalosporins have been reported to be efficient against Enterococci. Compared to previous years, the commonly isolated yeasts were successfully identified up to their species levels to a greater extent. Novel external proficiency systems have been applied for clinical microbiology laboratories since 2016, causing fewer cases of misleading external quality control reporting. These novel systems may contribute to the progress of the quality control systems. Laboratories should continuously improve the quality of their analyses with the help of these external quality assurance systems.

Keywords: Quality control, Microbiology, Bacteriology, Mycology, Microbial sensitivity test

2016년 대한임상검사정도관리협회 미생물분야의 세균과 진균 외부정도관리사업으로, 세균의 신빙도조사는 3회 시행하 였으며 총 9개 정도관리물질을 사용했고, 그람염색, 세균배양, 세균동정, 항생제감수성 검사를 실시하였다. 진균의 신빙도조사는 2회 시행하였으며, 총 4개 정도관리물질을 사용하였고, 진균배양 및 진균동정검사를 실시하였다.

2016년부터는 이전의 임상미생물분과의 신빙도조사프로그램과는 다른 새로운 운영방식의 차세대신빙도조사사업을 실시하였고, 새로운 정도관리 평가체계가 적용되었다[1-3].

2016년 이전에는 그람염색, 세균배양동정, 감수성 검사를 기본 모듈로 실시하였고, 자발적 참여신청기관을 대상으로 심화세균배양과 동정검사 등의 여러 선택 모듈로 이루어진 신빙 도조사프로그램을 제공하여 동정이나 배양이 쉽지 않은 세균이나 혐기성 세균, 미호기성 세균, 털곰팡이류 등을 외부정도 관리로 포함하여 실시하였다[1-3].

또한 각 검사실의 자체적 판단을 감안하여 그람염색은 점수를 배점하여 평가하였고, 균종 동정은 종(species)수준까지 맞는 경우를 우수(good), 임상적으로 속수준의 동정이 의미가 있다면 속수준까지 맞는 경우를 적절(acceptable), 기준에 맞지 않으면 부적절(unacceptable)로 판정하고 각각 점수화하여 결과를 제공하였다. 새로운 체계가 적용된 2016년부터는 검사안 내문에 따른 평가기준을 제시하였고, 균종 동정의 경우도 종수준의 결과값이 맞으면 적절(acceptable), 맞지 않으면 부적절 (unacceptable)로 변경하게 되었다.

항생제감수성 검사의 경우, 2016년 이전에는 가상환자의 임상적 배경을 제시하여 다양한 임상상황에서 임상적으로 의미있는 수준의 동정과 항생제감수성시험을 실시하도록 요구하였으나, 2016년부터는 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M100-S24의 기준에 따라 categorical data 를 판정기준으로 하여 susceptible (S), intermediate (I), resistance (R)로 보고한 결과를 평가하게 되었다[4].

또한 2016년 이전에는 절대값을 정할 수 있는 경우를 제외하고, 85%의 기관이 일치하는 결과를 정답의 기준으로 하였으나, 2016년부터는 전체 참여기관의 80%가 일치된 결과를 보인 경우를 “acceptable” 판정기준으로 하였고, 일치하지 않은 경우는 “not available”로 하여 외부정도관리의 판정을 유보하고, 기관 내부적으로 해결하는 것을 유도하였다. 또한 2016년 이전에는 전체 기관을 몇 개의 군으로 나누어 서로 다른 set의 균주를 발송함으로써 각 기관마다 다른 균을 검사하여 외부정도관리검사의 질을 높이려는 노력을 하였으나, 2016년 이후로는 객관성을 부여하기 위하여 모든 기관에 동일한 검체를 발송하였다.

이번 보고서에는 2016년에 실시한 임상미생물분야의 세균, 진균검사에 대한 신빙도조사사업 결과를 분석 보고하고자 한다.

1. 신빙도조사 방법

2016년 신빙도조사사업은 각각 연 3회 검체를 발송했으며, 검체는 생균을 면봉을 적신 상태로 Amies 운송배지로 발송하였다. 각 차수마다 세균 검체 3개씩을 발송하였으며, 진균의 경우 세균 1, 2차 발송 시 같이 발송하였고, 각 차수마다 2개씩 발송하였다. 신빙도조사사업의 신청과 결과입력, 결과판정 등은 대한임상검사정도관리협회 홈페이지에 구축된 신빙도조사 프로그램(http://keqas.org/)을 이용하였다.

2. 정도관리물질

세균검사는 그람염색, 세균배양, 세균동정, 항생제감수성 검 사를 실시하였으며, 1차로 MB-16-01, MB-16-02, MB-16-03, 2차로 MB-16-04, MB-16-05, MB-16-06, 3차로 MB-16- 07, MB-16-08, MB-16-09 검체를 발송하였다. 각 검사를 시행하는 경우는 모든 검체에 대해 그람염색, 세균배양, 세균동정, 항생제감수성 검사 실시를 요구하였다.

진균검사는 그람염색, 진균배양, 진균동정을 실시하였으며, 1차로 MF-16-01, MF-16-02, 2차로 MF-16-03, MF-16-04 검체를 발송하였다. 각 검사를 시행하는 경우는 모든 검체에 대해 그람염색, 진균배양, 진균동정 실시를 요구하였다.

모든 세균과 진균은 강동성심병원 진단검사의학과에서 배양한 임상분리균주였다. 세균은 혈액 한천배지에서 배양하였고, 진균은 Sabouraud dextrose agar 한천배지 혹은 혈액 한천배지에서 배양하여 집락을 확인한 후에 정도관리물질을 제조하였다. 정도관리물질은 운송을 위해 Amies 배지에 면봉상태로 운송하였다. Amies 배지에서 정도관리물질이 배양되지 않은 경우, 기관의 요청에 따라 재발송하였다. 발송용 정도관리물질의 포장은 대한임상검사정도관리협회에서 일괄적으로 시행하였다.

3. 결과 판정 및 해석

그람염색은 세균의 전형적인 판독결과와 일치하는지를 평가하였다. 세균의 동정검사는 기본적으로 종수준을 동정하는 것으로 판정하였으며, 외부신빙도조사에 참여한 기관의 자료를 종합하여 80% 판정기준을 적용하여 최종 판정하였다. 일부 genus만 보고한 기관의 경우에도 80% 판정기준을 적용하여 판정하였으며, subspecies를 잘못 보고한 일부 기관의 경우 biochemical test의 오류로 판단하여 틀린 것으로 판정하였다. 최종 판정은 결과를 통합한 후 80% 판정기준에 따라 acceptable과 unacceptable로 판정하였다. 항생제감수성 검사는 균종별로 2016년 CLSI M100의 기준에 따라 판정하였으며[4], 혈액 분리균주에 준하여 검사하도록 안내하였다. 진균동정의 경우에도 80% 판정기준에 따라 acceptable과 unacceptable로 분류하였다.

2016년 임상미생물학 세균분야 신빙도조사에는 1차에서 293기관, 2차에서 292기관, 3차에서 285기관이 회신하였다. 진균분야의 신빙도조사에는 1차에서 107기관, 2차에서 101기관이 회신하였다.

1. 그람염색

1, 2, 3차 모두에서 그람염색은 세균과 진균 모두 95% 이상의 기관들이 정답을 보고하였다. 그람염색의 경우 MB-16-06 Streptococcus agalactiae를 G(-) cocci, G(-) coccobacilli 라고 보고한 기관이 5기관, 4기관이 있었으며, MB-16-08 Enterococcus faecium을 G(-) cocci, G(-) diplococci로 보고한 기관이 2기관, 6기관이 있어 그람염색에서 일부 기관은 부정확한 결과를 보고하였다(Table 1).

Table 1 . Clinical bacteriology: performance of laboratories in Gram stain.

Survey no.OrganismsGram (+) bacilli (%)Gram (+) cocci (%)Gram (–) bacilli (%)Gram (–) cocci (%)Gram (–) coccobacilli (%)Others
MB-16-01Staphylococcus aureus292 (99.7)1 (0.3)
MB-16-02Acinetobacter baumannii3 (1.0)136 (46.4)24 (8.2)122 (41.6)G(–) Diplococci: 8 (2.7)
MB-16-03Enterococcus faecalis277 (94.5)2 (0.7)G(+) Coccobacilli: 2; G(–) Diplococci: 1
MB-16-04Morganella morganii1 (0.3)277 (95.2)12 (4.1)G(+) Yeast: 1 (0.3)
MB-16-05Klebsiella pneumoniae1 (0.3)272 (93.2)5 (1.7)9 (3.1)G(–) Diplococci: 5; others: 5
MB-16-06Streptococcus agalactiae281 (96.2)5 (1.7)4 (1.4)Others: 2
MB-16-07Salmonella spp. serogroup B277 (97.2)1 (0.4)7 (2.5)
MB-16-08Enterococcus faecium1 (0.4)275 (96.5)2 (1.1)G(–) Diplococci: 6
MB-16-09Staphylococcus saprophyticus282 (98.9)2 (0.7)G(–) Diplococci: 1

2. 세균동정검사

1차에서는 Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis 등의 외부정도관리 균주에 대해서 93.2%, 98.0%, 97.6%로 높은 정확도를 보였다. MB-16-01 균주와 MB-16-03 균주를 혼동해서 보고한 기관으로 의심되는 기관이 2-3개 있었다.

2차에서는 Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, S. agalactiae 등의 외부정도관리 균주에 대해서 97.2%, 99.6%, 94.4%로 비교적 높은 정확도를 보였다. 일부 기관에서는 species 대신 genus level로 보고하였으며, 특히 MB-16-06 S. agalactiae의 경우 균종이 다른 경우도 있었고, Streptococcus, beta-hemolytic group B로 보고한 기관이 일부 있었다.

3차에서는 Salmonella spp. serogroup B, E. faecium, Staphylococcus saprophyticus에 대해 90.6%, 97.5%, 93.9%의 결과를 보였다. Salmonella spp.에 대해서는 serogroup을 보고하지 않았거나, spp.로만 보고한 기관들도 다수 있었다. S. saprophyticus의 경우 Staphylococcus, coagulase negative 나 S. aureus로 보고한 기관도 일부 있었다(Table 2).

Table 2 . Clinical bacteriology: performance of laboratories in bacterial identification.

Survey no.No. of major reported organisms (%)Lists of other reported organisms (%)
MB-16-01Staphylococcus aureus : 234 (93.2)MRSA isolated: 15 (6.0); E. faecalis : 2
MB-16-02Acinetobacter baumannii : 246 (98.0)Acinetobacter spp.: 2; Chryseomonas luteola : 1; CRE isolated: 1; Moraxella spp.: 1
MB-16-03Enterococcus faecalis : 245 (97.6)Enterococcus spp.: 2; S. aureus : 2; Staphylococcus haemolyticus: 1; VRE isolated: 1
MB-16-04Morganella morganii : 242 (97.2)Morganella spp.: 2; M. morganii ss. Sibonii: 1; Escherichia coli : 1; Pasteurella spp.: 1; NA: 1
MB-16-05Klebsiella pneumoniae : 248 (99.6)NA: 1
MB-16-06Streptococcus agalactiae : 235 (94.4)Streptococcus, beta-hemolytic group B: 8 (3.2); Enterococcus durans: 1; Enterococcus spp.: 1; Moraxella catarrhalis: 1; S. aureus : 1; Streptococcus spp.: 1; NA: 1
MB-16-07Salmonella spp. serogroup B: 221 (90.6)Salmonella spp.: 13 (5.3); Salmonella spp. not serogroup A, B, C1, C2, D, or E: 4; Salmonella spp.: 2; Salmonella spp. serogroup A: 1; Shigella spp.: 1; Salmonella spp. not S. typhi : 1
MB-16-08Enterococcus faecium : 238 (97.5)Aerococcus viridans : 2; Enterococcus spp.: 1; S. saprophyticus : 1; Enterococcus gallinarum: 1; Staphylococcus spp.: 1
MB-16-09Staphylococcus saprophyticus : 229 (93.9)Staphylococcus, coagulase negative: 5; Staphylococcus saccharolyticus: 5; S. aureus : 4; E. faecium : 1

Abbreviations: MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ; CRE, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ; VRE, vancomycin-resistant Enterococci ; NA, not available..


3. 세균의 항생제감수성 검사

2016년부터는 항생제감수성 검사 평가를 기본적으로 CLSI 기준에 따르도록 하였다. Group A항생제의 경우 모든 기관에서 보고하도록 하였고, 공통적으로 보고 가능한 항생제를 묶어서 평가하였다(예: S. aureus의 경우 Azithromycin과 Erythromycin의 minimum inhibitory concentration (MIC) 검사법의 경우 하나만 보고하면 되고, 같은 묶음으로 판정함). Group B 등의 보고 가능한 항생제 경우는 각 기관이 입력한 항생제를 평가하였다. CLSI에 판정기준이 없는 항생제를 입력한 경우는 unacceptable로 하였다.

1) 1차 외부정도관리

MB-16-1, S. aureus 균주는 methicillin-resistant S. aureus (MRSA)를 발송하였으며 비교적 정확한 값을 보고하였다. Gentamicin을 MIC법으로 시행한 69개 기관 중 R로 보고한 기관이 41개, I로 보고한 기관이 26개였다. Disk 법을 시행하는 일부 기관은 CLSI 평가기준이 없는 다양한 cephalosporin을 보고하였다(Table 3).

Table 3 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-01 Staphylococcus aureus.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


SIRINDSIRIND
CLSI group A
 Azithromycin21Clarithromycin1
 Erythromycin1212Erythromycin124
 Clindamycin215Clindamycin124
 Oxacillin206Oxacillin218
 Cefoxitin2Cefoxitin8
 Oxacillin (Cefoxitin)11Oxacillin (Cefoxitin)41
 Penicillin G21961Penicillin G223
 Trimethoprim/Sulfamethoxazole20711Trimethoprim/Sulfamethoxazole22
Other CLSI groups
 Chloramphenicol1Amikacin1
 Ciprofloxacin120Chloramphenicol3
 Daptomycin321Ciprofloxacin20
 Doxycycline1Doxycycline1
 Gentamicin22641Gentamicin1114
 Levofloxacin2Imipenem4
 Linezolid2031Kanamycin1
 Nitrofurantoin2Levofloxacin51
 Quinupristin/Dalfopristin4Linezolid6
 Rifampicin54Minocycline1
 Rifampin992Moxifloxacin1
 Teicoplanin30Netilmicin1
 Telithromycin6
 Tetracycline205
 Tigecycline3
 Vancomycin2246
Unacceptable
 Ampicillin21Ampicillin4
 Ampicillin/Sulbactam1Cefamandole11
 Cefazolin1Cefazolin1
 Imipenem1Cefmetazole11
 Norfloxacin1Cefoperazone11
Cefotaxime11
Ceftriaxone6
Cefuroxime axetil1
Cefuroxime sodium1
Meropenem1
Piperacillin/Tazobactam1

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


MB-16-2, A. baumanni 균주는 carbapenem 내성 균주를 발송하였으며, carbapenem 내성 검사에서는 MIC, disk법 모두 정확한 값을 보고하였다. MIC법을 실시하는 기관에서는 기준에 없는 aztreonam을 보고하는 기관이 14개 있었으며, disk법을 실시하는 기관에서도 aztreonam이나, 기준에 없는 다양한 cephalosporin 항생제를 보고하였다(Table 4).

Table 4 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-02 Acinetobacter baumannii.

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CLSI group A
 Ampicillin/Sulbactam16172Ampicillin/Sulbactam348
 Ceftazidime211Ceftazidime21
 Ciprofloxacin208Ciprofloxacin24
 Levofloxacin50Levofloxacin8
 Gentamicin214Gentamicin23
 Tobramycin38Tobramycin15
 Imipenem204Imipenem24
 Meropenem174Meropenem14
Other CLSI groups
 Amikacin110Amikacin22
 Cefepime166Cefepime8
 Cefotaxime117Cefotaxime14
 Ceftriaxone1Ceftriaxone8
 Colistin30Colistin1
 Minocycline9451Minocycline4
 Piperacillin36Piperacillin4
 Piperacillin/Tazobactam128Piperacillin/Tazobactam6
 Ticarcillin/Clavulanic acid12Ticarcillin/Clavulanic acid11
 Tigecycline6Tigecycline5
 Trimethoprim/Sulfamethoxa2129Trimethoprim/Sulfamethoxa15
Unacceptable
 Amoxicillin/Clavulanic acid1Amoxicillin/Clavulanic acid2
 Ampicillin1Ampicillin5
 Aztreonam14Aztreonam26
 Clinafloxacin3Carbenicillin1
 Tetracycline2Cefamandole1
Cefazolin2
Cefoperazone3
Cefoperazone/Sulbactam1
Cefotetan1
Ceftizoxime1
Cephalothin3
Ofloxacin1
Penicillin G2
Rifampin1
Tigecycline1

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


MB-16-3, E. faecalis 균주는 대부분 일치하는 결과를 보였 으나, linezolid의 경우 MIC법을 실시하는 212기관 중 S로 보 고한 기관이 197개, I로 보고한 기관이 14개, R로 보고한 기관 이 1기관 있었으며, disk법에서 vancomycin 내성으로 잘못 보 고한 3개 기관이 있었다(Table 5).

Table 5 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-03 Enterococcus faecalis.

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CLSI group A
 Ampicillin213Ampicillin2111
 Penicillin G2032Penicillin G212
Other CLSI groups
 Chloramphenicol1Chloramphenicol2
 Daptomycin48Erythromycin3112
 Erythromycin612Gentamicin-high4
 Gentamicin-high1411Linezolid311
 Linezolid197141Minocycline1
 Quinupristin/Dalfopristin36Quinupristin/Dalfopristin1
 Rifampicin3Rifampin2
 Rifampin14Streptomycin-high3
 Streptomycin-high1372Teicoplanin811
 Teicoplanin631Vancomycin2033
 Vancomycin2221
Unacceptable
 Ampicillin/Sulbactam9Amoxicillin/Clavulanic acid2
 Ciprofloxacin281Ampicillin/Sulbactam2
 Clindamycin6Bacitracin1
 Gentamicin11Cefazolin2
 Imipenem7Cefepime1
 Levofloxacin23Cefoperazone1
 Nitrofurantoin11Cefotaxime1
 Norfloxacin9Cefoxitin1
 Oxacillin2Ceftazidime11
 Streptomycin1Ceftriaxone411
 Tetracycline3617Ciprofloxacin463
 Tigecycline5Clindamycin9
 Trimethoprim/Sulfamethoxa23Gentamicin512
Imipenem21
Levofloxacin311
Meropenem1
Netilmicin1
Oxacillin4
Oxacillin (Cefoxitin)2
Tetracycline18
Tigecycline1
Trimethoprim/Sulfamethoxa11

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


2) 2차 외부정도관리

MB-16-04, M. morganii의 경우 imipenem에서 S, I, R 결과를 다양하게 보고하였는데, 이 결과는 imipenem에 대한 M. morganii 균주의 특성으로 보인다. 장세균 중 Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.의 경우 imipenem MIC가 높은 균주들이 있으며, 자연내성으로 생각하기도 하므로 이런 현상이 관찰된 것으로 판단한다(Table 6). MB-16-05, K. pneumoniae 균주는 비교적 일치하는 결과를 보였다(Table 7). MB-16-06, S. agalactiae 균주도 비교적 일치하는 결과를 보였다(Table 8).

Table 6 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-04 Morganella morganii.

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CLSI group A
 Cefazolin159Cefazolin8
 Gentamicin212Gentamicin22
Other CLSI groups
 Amikacin181Amikacin
 Amoxicillin/Clavulanic acid107Amoxicillin/Clavulanic acid17
 Ampicillin/Sulbactam321Ampicillin/Sulbactam312
 Aztreonam221Aztreonam62
 Cefepime1741Aztreonam62
 Cefotaxime17821Cefamandole2
 Cefotetan2Cefepime5
 Cefoxitin76122Cefotaxime171
 Ceftazidime281Cefotaxime171
 Ceftriaxone1Cefotetan3
 Cefuroxime sodium1Cefoxitin32
 Ciprofloxacin177Ceftazidime122
 Ertapenem120Ceftriaxone10
 Imipenem581421Cefuroxime sodium2
 Levofloxacin30Chloramphenicol3
 Meropenem49Ciprofloxacin231
 Minocycline1Ertapenem1
 Piperacillin6Imipenem154
 Piperacillin/Tazobactam113Levofloxacin4
 Tetracycline2Meropenem101
 Ticarcillin/Clavulanic acid5Minocycline1
 Trimethoprim/Sulfamethoxa145Netilmicin2
Ofloxacin1
Piperacillin22
Piperacillin/Tazobactam51
Tetracycline1
Trimethoprim/Sulfamethoxa15
Unacceptable
 Colistin1Carbenicillin1
 Erythromycin1Cefmetazole2
 Gentamicin-high1Cefoperazone/Sulbactam
 Tigecycline2Cephalothin13
Moxifloxacin1
Rifampin1
Tigecycline
IND
 Ampicillin193Ampicillin117
 Tobramycin35Tobramycin11

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


Table 7 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-05 Klebsiella pneumoniae.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


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CLSI group A
 Ampicillin1201Ampicillin215
 Cefazolin1661Cefazolin53
 Gentamicin217Gentamicin22
Other CLSI groups
 Amikacin175Amikacin27
 Amoxicillin/Clavulanic acid1101Amoxicillin/Clavulanic acid9
 Ampicillin/Sulbactam23Ampicillin/Sulbactam61
 Aztreonam15Aztreonam7
 Cefepime1641Cefamandole2
 Cefotaxime182Cefepime5
 Cefotetan1Cefotaxime181
 Cefoxitin125Cefotetan3
 Ceftazidime19Cefoxitin4
 Ceftriaxone1Ceftazidime15
 Cefuroxime axetil2Ceftriaxone10
 Cefuroxime sodium2Cefuroxime sodium1
 Ciprofloxacin171Chloramphenicol3
 Ertapenem101Ciprofloxacin221
 Imipenem158Ertapenem1
 Levofloxacin23Imipenem211
 Meropenem33Levofloxacin3
 Piperacillin1Meropenem101
 Piperacillin/Tazobactam941Minocycline1
 Tetracycline2Netilmicin2
 Ticarcillin/Clavulanic acid4Ofloxacin1
 Trimethoprim/Sulfamethoxa125Piperacillin12
Piperacillin/Tazobactam6
Tetracycline2
Trimethoprim/Sulfamethoxa14
Unacceptable
 Cefprozil1Cefmetazole2
 Clinafloxacin3Cefoperazone/Sulbactam2
 Gentamicin-high1Cephalothin4
 Tigecycline3Clinafloxacin1
Moxifloxacin1
Rifampin1
Tigecycline1
IND
 Tobramycin31Tobramycin12

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


Table 8 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-6 Streptococcus agalactiae.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


SIRINDSIRIND
CLSI group A
 Ampicillin18111Ampicillin141
 Penicillin G1961Penicillin G143
 Clindamycin2062Clindamycin233
 Erythromycin1892Erythromycin222
Other CLSI groups
 Azithromycin1Cefepime2
 Cefepime24Cefotaxime14
 Cefotaxime164Ceftriaxone71
 Ceftriaxone133Chloramphenicol7
 Chloramphenicol14Levofloxacin52
 Daptomycin16Linezolid5
 Levofloxacin164Ofloxacin2
 Linezolid152Tetracycline5
 Meropenem3Vancomycin215
 Quinupristin/Dalfopristin11
 Tetracycline448
 Vancomycin214
Unacceptable
 Ceftizoxime1Bacitracin1
 Ciprofloxacin2Cefoperazone/Sulbactam1
 Imipenem2Cefoxitin1
 Norfloxacin1Ceftazidime1
 Piperacillin1Ciprofloxacin31
 Piperacillin/Tazobactam1Gentamicin11
 Teicoplanin1Minocycline1
 Trimethoprim/Sulfamethoxa10Netilmicin1
Oxacillin211
Oxacillin (Cefoxitin)1
Rifampicin1
Teicoplanin3
Trimethoprim/Sulfamethoxa11
IND
 Ofloxacin1Amoxicillin/Clavulanic acid1
Ampicillin/Sulbactam1
Cefazolin2
Cephalothin2
Imipenem2

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


3) 3차 외부정도관리

MB-16-07, Salmonella spp. serogroup B의 경우 비교적 정확한 결과를 보였으나, amikacin, cefazolin, gentamicin 등 기준이 없는 항생제를 보고하는 기관들이 일부 있었다(Table 9). MB-16-08, E. faecium 균주는 vancomycin 감수성 균주 였으며, disk법을 실시하는 23기관 중 2기관은 내성으로 잘 못 보고하였다. 또한 disk법을 실시하는 기관에서는 장구균이 cephalosporin에 자연내성임에도 보고한 기관들이 일부 있었 다(Table 10). MB-16-09, S. saprophyticus 균주는 penicillin disk법에서 21기관 중 9개 기관이 감수성으로 잘못 보고하였 다(Table 11).

Table 9 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-07 Salmonella species serogroup B.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


SIRINDSIRIND
CLSI group A
 Ampicillin200Ampicillin23
 Cefotaxime2041Cefotaxime17
 Ceftazidime175Ceftazidime12
 Ceftriaxone1Ceftriaxone10
 Ciprofloxacin16512Ciprofloxacin35
 Levofloxacin371Levofloxacin4
 Trimethoprim/Sulfamethoxa204Trimethoprim/Sulfamethoxa24
Other CLSI groups
 Amoxicillin/Clavulanic acid12Amoxicillin/Clavulanic acid4
 Aztreonam7Aztreonam4
 Cefepime37Cefepime5
 Chloramphenicol3Chloramphenicol5
 Clinafloxacin1Imipenem10
 Ertapenem15Meropenem6
 Imipenem23Ofloxacin1
 Meropenem11Piperacillin22
 Minocycline12Piperacillin/Tazobactam6
 Piperacillin6
 Piperacillin/Tazobactam21
 Ticarcillin/Clavulanic acid111
Unacceptable
 Amikacin8Amikacin10
 Cefazolin9Carbenicillin1
 Cefoxitin4Cefazolin4
 Gentamicin13Cefmetazole1
 Tigecycline5Cefoxitin2
 Tobramycin1Cefuroxime axetil1
Cefuroxime sodium1
Gentamicin27
Netilmicin1
Rifampin1
Tigecycline1
Tobramycin3
IND
 Ampicillin/Sulbactam27Ampicillin/Sulbactam311
 Colistin2Cefoperazone/Sulbactam1
 Nalidixic acid1Moxifloxacin1
Nalidixic acid2

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


Table 10 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-08 Enterococcus faecium.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


SIRINDSIRIND
CLSI group A
 Ampicillin212Ampicillin21
 Penicillin G205Penicillin G19
Other CLSI groups
 Chloramphenicol1Chloramphenicol22
 Daptomycin49Erythromycin114
 Erythromycin161Gentamicin-high4
 Gentamicin-high148Linezolid41
 Linezolid2111Rifampin1
 Quinupristin/Dalfopristin32Streptomycin-high3
 Rifampicin11Teicoplanin9
 Rifampin1311Vancomycin212
 Streptomycin-high1441
 Teicoplanin57
 Vancomycin215
Unacceptable
 Ciprofloxacin23Cefazolin2
 Clindamycin12Cefoperazone/Sulbactam1
 Gentamicin11Cefotaxime1
 Levofloxacin15Cefoxitin1
 Nitrofurantoin7Ceftazidime3
 Norfloxacin5Ceftriaxone3
 Oxacillin1Cephalothin2
 Streptomycin1Ciprofloxacin11
 Tetracycline24Clindamycin7
 Trimethoprim/Sulfamethoxa11Gentamicin21
Levofloxacin2
Netilmicin1
Oxacillin5
Tetracycline81
Trimethoprim/Sulfamethoxa2
IND
 Ampicillin/Sulbactam6Amoxicillin/Clavulanic acid1
 Imipenem6Ampicillin/Sulbactam3
 Telithromycin1Imipenem2
 Tigecycline5Meropenem2
Piperacillin/Tazobactam1

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


Table 11 . Performance of laboratories in antimicrobial susceptibility testing of MB-16-09 Staphylococcus saprophyticus.

AntibioticsMICAntibioticsDisk


SIRINDSIRIND
CLSI group A
 Azithromycin26Cefoxitin6
 Erythromycin18121Clarithromycin1
 Clindamycin210Erythromycin191
 Penicillin G3190Clindamycin22
 Trimethoprim/Sulfamethoxa203Penicillin G912
Trimethoprim/Sulfamethoxa18
Other CLSI groups
 Ciprofloxacin1091Amikacin1
 Daptomycin36Chloramphenicol5
 Gentamicin74Ciprofloxacin14
 Levofloxacin4Doxycycline1
 Linezolid194Gentamicin15
 Quinupristin/Dalfopristin4Levofloxacin3
 Rifampicin45Linezolid5
 Rifampin97Moxifloxacin1
 Teicoplanin27Netilmicin1
 Telithromycin5Ofloxacin1
 Tetracycline202Rifampin3
 Tigecycline1Teicoplanin5
 Vancomycin219Tetracycline11
Vancomycin13
Unacceptable
 Cefazolin1Cefazolin3
 Gentamicin-high1Cefepime1
 Nitrofurantoin2Cefmetazole1
 Streptomycin-high1Cefoperazone/Sulbactam1
Cefotaxime3
Ceftazidime11
Ceftriaxone11
Cefuroxime axetil1
Cefuroxime sodium1
Cephalothin1
IND1
 Amoxicillin/Clavulanic acid1Ampicillin3
 Ampicillin7Imipenem2
 Aztreonam1Meropenem2
 Cefoxitin5Oxacillin136
 Imipenem1Oxacillin (Cefoxitin)2
 Oxacillin16734Piperacillin/Tazobactam2
 Oxacillin (Cefoxitin)93

Abbreviations: MIC, minimum inhibitory concentration; S, susceptible; I, intermediate; R, resistance; IND, indeterminate; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute..


4. 진균동정검사

진균동정검사에 참가한 기관은 1차 107개 기관, 2차 101 개이었으며, 정도관리물질은 MF-16-01, Candida albicans, MF-16-02, Candida parapsilosis, MF-16-03, Candida glabrata, MF-16-04, Trichosporon asahii를 발송하였다. 검사법은 Vitek 2를 사용하는 기관이 약 80개 기관(74.8%-78.2%)으로 가장 많았으며, MALDI-TOF은 10개 기관에서 사용하였다. C. albicans는 모든 기관이 정답을 보고하였고, C. parapsilosis의 경우 일부 기관에서는 yeast like organism, Candida spp. 등으로 보고하였다. C. glabrata는 수기법을 사용하는 2기관 외에는 정답을 보고하였다. T. asahiiTrichosporon spp.로 보고한 기관이 101개 기관 중 26기관이 었다(Table 12).

Table 12 . Clinical mycology: performance of laboratories in yeast identification of MF-16-01 Candida albicans.

Survey no.Methods of identificationNo. (%)Lists of reported organisms (%)
MF-16-01. Candida albicansAPI9 (8.4)C. albicans : 9 (100)
MALDI-TOF (BioMérieux)3 (3.9)C. albicans : 3 (100)
MALDI-TOF (Bruker)7 (6.5)C. albicans : 7 (100)
Manual2 (1.9)C. albicans : 2 (100)
Microscan3 (2.8)C. albicans : 3 (100)
Vitek 282 (76.6)C. albicans : 82 (100)
Others
MF-16-02. Candida parapsilosisAPI12 (11.2)C. parapsilosis : 12 (100)
MALDI-TOF (BioMérieux)3 (2.8)C. parapsilosis : 3 (100)
MALDI-TOF (Bruker)7 (6.4)C. parapsilosis : 7 (100)
Manual2 (1.9)Candida spp.: 1 (50.0), yeast like organism: 1 (50.0)
Microscan3 (2.8)C. parapsilosis : 2 (66.7); Candida spp.: 1 (33.3)
Vitek 280 (74.8)C. parapsilosis : 79 (98.8); Candida famata : 1 (1.3)
Others
MF-16-03. Candida glabrataAPI7 (6.9)C. glabrata : 7 (100)
MALDI-TOF (BioMérieux)2 (2.0)C. glabrata : 2 (100)
MALDI-TOF (Bruker)8 (7.9)C. glabrata : 8 (100)
Manual2 (2.0)Candida spp.: 1 (50.0); yeast like organism: 1 (50.0)
Microscan2 (2.0)C. glabrata : 2 (100)
Vitek 279 (78.2)C. glabrata : 79 (100)
Others
MF-16-04. Trichosporon asahiiAPI7 (6.9)T. asahii : 5 (71.4); Trichosporon spp.: 2 (28.6)
MALDI-TOF (BioMérieux)2 (2.0)Trichosporon spp.: 2 (100)
MALDI-TOF (Bruker)8 (7.9)T. asahii : 5 (62.5); Trichosporon spp.: 3 (37.5)
Manual2 (2.0)Trichosporon spp.: 1 (50.0); yeast like organism: 1 (50.0)
Microscan1 (1.0)Trichosporon spp.: 1 (100)
Vitek 279 (78.2)T. asahii : 62 (78.5); Trichosporon spp.: 17 (21.5)
Others2 (2.0)T. asahii : 2 (100)

The instruments were from the following companies: BioMérieux SA (Marcy l’Etoile, France) and Bruker Corp. (Billerica, MA, USA)..


임상미생물학 세균분야 신빙도조사에서는 2016년 1차에서 293기관, 2차에서 292기관, 3차에서 285기관이 회신하였다. 진균분야의 신빙도조사에는 1차에서 107기관, 2차에서 101기관이 회신하였다.

2016년부터 새로운 차세대 외부신빙도조사사업이 시작되면서 세균과 진균분야에서도 평가기준이 상당히 변화되었다. 기본적으로 전체 참여기관 80%가 일치된 결과를 보이면 “acceptable” 판정기준으로 정하였고, 일치하지 않은 경우는 “not available”로 하였다. 따라서 이전에는 species level 동정이 어려운 경우나 항생제 종류에서 실제적인 부분을 감안하여 포괄적으로 평가하던 방식을 사용하지 않고, 80% 기관이 보 고한 기본적이고 공통적인 결과를 각 기관에 요구하는 방식으로 변경되었다. 만약 참가한 기관 중 공통된 보고값이 80% 이하일 경우는 외부정도관리 판정을 유보하고, 기관 내부적으로 해결하는 것을 유도하였다.

세균의 그람염색에서는 대부분 적절한 결과를 보고하였으나 일부 기관에서는 다른 결과를 보고하였다. MB-16-06, S. agalactiae의 경우 G(-) cocci나 G(-) coccobacilli로 보고한 기관이 9개 기관이 있었고, MB-16-08, E. faecium의 경우 동시에 발송한 균주가 G(-) bacilli, G(+) cocci임에도 불구하고 G(-) diplococci로 6기관이 보고하여 일부 기관에서는 그람염색의 개선이 요구되었다.

세균 동정에서는 K. pneumoniae의 경우 99.6% 기관이 정답을 보고하여 가장 정확한 결과를 보였고, A. baumannii 98.0%, E. faecalis 97.6%, E. faecium 97.5%, M. morganii 97.2%, S. agalactiae 94.4%, S. saprophyticus 93.9%, S. aureus 93.2%, Salmonella spp. group B 90.6% 순서로 정답을 보고하였다. CoNS의 경우 그람음성간균에 비해 정확도가 낮은 편이었으며, 이 경우 species 수준으로 보고하지 않고 Staphylococcus, coagulase negative로 검사하는 기관이 있었으며, biochemical test에서 다른 결과가 나온 경우도 있는 것으로 판단된다.

항생제감수성 검사에는 CLSI guideline M100에 따라 판정하였으며[4], 기존에 각 기관에서 보고하던 항생제 종류를 자체적인 판단으로 받아들였던 데에 비해서, CLSI 판정표를 외부정도관리의 기준으로 하여 상당한 변화가 있었다. 우선 group A는 모든 기관에서 반드시 보고해야 하는 것으로 하였고, 다른 항생제는 보고할 수 있는 것으로 분류하였으며, CLSI 기준에 없는 항생제를 보고한 경우 “unacceptable”로 하였다.

MB-16-1, S. aureus 균주에서는 gentamicin MIC법을 보고한 69개 기관 중 R로 보고한 기관이 41개, I로 보고한 기관이 26개를 보여 서로 완전히 일치하지는 않았으나, 임상적으로 큰 의의는 없을 것으로 판단했다. S. aureus는 disk법에서 MRSA 판정에 사용하는 cefoxitin과 신약인 ceftaroline 외에는 검사하지 않는 것이 일반적이나, 상당수 기관에서 CLSI 평가기준이 없는 다양한 cephalosporin을 보고하여 개선이 요구 된다. MB-16-2, A. baumannii 균주는 carbapenem 내성 균주로서 MIC, disk법 모두 imipenem, meropenem에서 내성으로 정확한 검사값을 보고하여 이 균종에서 carbapenem 내성 검사의 정확도는 높은 것으로 판단한다. 다만, 자동화 기기를 일반적으로 사용하는 MIC 검사기관에서 기준이 없는 aztreonam을 보고하는 기관이 14개 있어서 각 기관별로 보고 가능 항생제 목록에 대한 개선이 필요할 것으로 생각한다. MB-16-3, E. faecalis 균주는 linezolid MIC 검사기관 중 S로 보고한 기관이 197개, I로 보고한 기관이 14개, R로 보고한 기관이 1기관 있어 추가적인 관찰이 있어야 할 것으로 보인다. 또한 MIC 보고기관에서는 장구균이 자연내성을 보이 는 cephalosporin 항생제에 대한 보고가 1건도 없었음에 비해, disk 보고기관에서는 적지 않은 기관이 cephalosporin 항생제 결과를 보고하였으므로 disk 검사기관에서는 주의할 필요가 있다. 장세균 중 Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.의 경우 imipenem MIC가 상승한 균주들이 있어 자연내성으로 생각하는 경우가 상당수 있다. MB-16-04, M. morganii에서 imipenem 결과를 S, I, R로 다양하게 보고하였는데, 이는 M. morganii 균주 특성에 기인한 것으로 보인다. MB-16-07, Salmonella spp. serogroup B는 amikacin, cefazolin, gentamicin 등 기준이 없는 항생제를 보고하는 기관들이 일부 있어 개선이 요구된다. MB-16-08, E. faecium는 disk법을 실시하는 23기관 중 2기관은 vancomycin 내성으로 잘못 보고하였고, 장구균이 cephalosporin에 자연내 성임에도 일부 기관에서 보고하고 있어 개선이 요구된다. MB-16-09, S. saprophyticus 균주는 penicillin disk법에서 21기관 중 9개 기관이 감수성으로 잘못 보고한 결과를 보였다.

전반적으로 MIC법은 자동화 장비를 사용하는 곳이 많아서 보고하지 않아야 할 항생제를 보고하는 경우는 적었으나, disk법을 사용하는 곳은 각자 항생제를 선택하는 경우가 많아서 CLSI 기준에 적절하지 않은 항생제를 보고하는 경우가 많았고, 일부 기관에서는 potency나 해석 기준의 개선이 필요해 보이며, 항생제 disk 검사법의 내부정도관리가 보완되어야 할 것으로 생각한다.

진균검사기관은 100여 개로 세균검사기관 290여 개에 비해 적지만, 대부분 자동화 기기로 검사를 시행하고 있어 기관의 규모가 비교적 큰 것으로 보인다. 2016년 발송균주는 쉽게 동정이 가능한 효모균으로 선정하였고, 대부분의 기관에서 정답을 보고하였다. 하지만 수기법을 사용하는 기관이나 일부 기관에서는 species 수준으로 보고하는 데 어려움이 있어 개선이 요구된다.

2016년 임상미생물학 세균, 진균의 외부정도관리 신빙도조사는 차세대신빙도조사 프로그램이 적용됨으로써 균동정과 항생제감수성 검사의 평가에서 상당한 변화가 있었다. CLSI 에서도 항생제감수성 검사의 경우 검사법의 차이에 따라 해석이 어려운 경우가 존재하며, 실제 항생제감수성 검사결과를 평가하기 위한 방법 개선과 표준화 작업을 통한 개선작업이 진행 되고 있다[5].

이전의 신빙도조사가 높은 수준의 동정능력 평가을 지향한 데 비해서, 2016년부터는 단순한 평가방식을 우선 적용하였으나, 향후에는 질적인 향상을 위해 다른 프로그램의 적용도 고려해야 할 것으로 보인다. 새로운 외부정도관리사업은 80% 법칙을 적용하여 객관성을 강조하였고, 다른 검사실과 동일한 질적 비교결과로 개선의 방향을 제시하였으며, 타 검사실에 비해 검사 및 보고 수준이 낮은 검사실에서는 향후에 80% 이내에 진입하기 위한 노력이 있을 것으로 예상한다. 또한 항생제 감수성 검사의 판정에 CLSI M100 기준을 적용함으로써 매년 변경되는 항생제감수성 검사결과에 대응하여 최신 기준을 적용하는 노력이 각 검사실의 정도관리 향상을 가져올 것으로 기대한다.

  1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:26th informational supplement, M100-S26. Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute, 2016.
  2. Ko YJ, Kim MN, Kim EC, Shin JH, Lee NY, Kim S, et al. Annual report on external quality assessment scheme in clinical microbiology in Korea (2013). J Lab Med Qual Assur 2014;36:122-39.
    CrossRef
  3. Ko YJ, Kim MN, Kim EC, Shin JH, Lee NY, Kim S, et al. Annual report on external quality assessment scheme for clinical microbiology in Korea (2014). J Lab Med Qual Assur 2015;37:153-78.
    CrossRef
  4. Chang J, Kim MN, Kim EC, Shin JH, Lee NY, Kim S, et al. Annual report on the external quality assessment scheme for clinical microbiology in Korea (2015). J Lab Med Qual Assur 2016;38:169-93.
    CrossRef
  5. Humphries RM, Ambler J, Mitchell SL, Castanheira M, Dingle T, Hindler JA, et al. CLSI Methods Development and Standardization Working Group best practices for evaluation of antimicrobial susceptibility tests. J Clin Microbiol 2018;56:e01934-17.
    Pubmed KoreaMed CrossRef

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