대한진단검사정도관리협회에서는 1997년도부터 선천성대사질환 선별검사에 대한 신빙도조사사업을 시작하여 매년 2회의 신빙도조사를 시행해오고 있다. 탠덤질량분석기(tandem mass spectrometry, MS/MS)를 이용한 광범위 선별검사에 대한 신빙도조사사업은 2004년도에 예비 신빙도조사를 실시한 이래 2007년도부터 정규항목으로 포함하여 시행 중이다[1]. 2011년도부터는 예비 신빙도조사를 거쳐 소변 메틸말론산(methylmalonic acid, MMA)과 바닐만델산(vanillylmandelic acid, VMA), 소변 유기산 분석을 추가하였고, 2012년도부터는 혈장 아미노산 및 유기산 종목을 추가하였으며, 2014년도에는 요중 카테콜라민(catecholamines), 메타네프린(metanephrines) 종목을, 2016년도부터는 혈중 메타네프린 종목까지 추가하면서 점차 사업대상종목을 확대해 시행하였다[2-8]. 2021년도에는 요중 호모발린산(homovanillic acid, HVA) 항목이 추가되었고[9], 2023년도에는 혈중 3-메톡시티라민(3-methoxytyramine) 항목이 추가되었다.

2022년 및 2023년 실시된 총 4회의 신빙도조사에서는 기존에 기본선별검사 6종에 포함되어 있던 페닐케톤뇨증(phenylketonuria, PKU), 단풍당뇨증(maple syrup urine disease, MSUD), 호모시스틴뇨증(homocystinuria, HCY) 3개 항목을 MS/MS 광범위 선별검사에 통합하여 재분류하였다. 이에 상기 검사항목들에 대해 2022년 및 2023년 신빙도조사 결과를 분석 요약하여 보고하고자 한다.

1. 대상 및 검체

2022년도 및 2023년도 총 4회의 신생아선별검사 및 대사물질검사 신빙도조사대상항목 및 정도관리 검체 현황은 Table 1에 정리하였다. 정도관리 검체는 모두 자가제조 검체였으며, 성분별 표준물질 및 상품화된 정도관리물질을 활용하여 준비하였다. 검체 제조에 사용된 표준물질은 Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)로부터 구매하였다. 또한 Bio-Rad Laboratories (Hercules, CA, USA), Siemens Healthcare Diagnostics Inc. (Tarrytown, NY, USA) 등으로부터 구매한 보정물질이나 정도관리물질도 검체 제조에 일부 활용하였다. 모든 신빙도조사 회차별로 항목별 정상과 비정상 수치가 모두 포함되도록 하였으며, 일부 검체에 대해서는 특정 대사질환에 특이적인 성분 다수를 동시에 포함시켰다. 대사산물검사를 위한 검체들은 냉동상태로 운반되었으며, 각 기관에서 검체를 수령한 즉시 냉동 보관하도록 권고하였다

Table 1 . Test items and specimens included in the proficiency testing

Test items	Category	Specimen	No. of specimens
			Year 2022			Year 2023
			1st trial	2nd trial		1st trial	2nd trial
Newborn screening (fluorescence immunoassay)	Galactosemia (total galactose)	DBS	6	6		6	6
	Congenital adrenal hyperplasia (17-OH progesterone)		6	6		6	6
	Congenital hypothyroidism (TSH, total T4)		6	6		6	6
Newborn screening (MS/MS)	About 45 inherited metabolic disorders including phenylketonuria, maple syrup urine disease, homocystinuria, etc.	DBS	6	6		6	6
Other items
Vanillylmandelic acid		Urine	3	3		3	3
Homovanillic acid		Urine	3	3		3	3
Methylmalonic acid		Plasma	3	3		3	3
Catecholamines	Dopamine, epinephrine, norepinephrine	Urine	3	3		3	3
Metanephrines	Metanephrine, normetanephrine	Urine	3	3		3	3
	Metanephrine, normetanephrine	Plasma	3	3		3	3
	3-Methoxytyramine	Plasma				3	3
Organic acids	About 70 organic acids	Urine	3	3		3	3
Amino acids	About 40 amino acids	Plasma	3	3		3	3

Abbreviations: DBS, dried blood spot; 17-OH progesterone, 17-hydroxyprogesterone; TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine; MS/MS, tandem mass spectrometry.

2022년부터 기본선별검사 대상질환인 PKU, 갈락토오스혈증(galactosemia), 선천성부신과형성증(congenital adrenal hyperplasia), MSUD, HCY, 선천성갑상선기능저하증(congenital hypothyroidism) 6종 중 PKU, MSUD, HCY 세 항목을 MS/MS를 이용한 광범위 선별검사 항목에 포함하여 최종적으로 갈락토오스혈증 선별을 위한 total galactose, 선천성부신과형성증 선별을 위한 17-OH progesterone (17-OHP), 선천성갑상선기능저하증 선별을 위한 갑상선자극호르몬(thyroid-stimulating hormone, TSH), total thyroxine (T4)를 포함하는 4종 및 아실카르니틴(acylcarnitine) 및 아미노산을 모두 포함, 총 31종과 상대적 비율(ratio) 8종에 대한 분석을 실시하게 됨에 따라, 검체도 CMT (TSH, total T4)와 CMN (galactose. 17-OHP, amino acids, acylcarnitines) 두 종류로 구분하고, 총 15개 참가기관에 대하여 각 회차별로 CMT 6 검체와 CMN 6 검체를 건조혈액여과지(dried blood spot, DBS)의 형태로 제공하였다. DBS 정도관리 검체는 모두 자가제조하여 준비하였다.

신빙도조사사업 숙련도 평가에 이용되는 DBS 검체는 실제 환자의 진단검사에 사용되는 환자 검체와 유사한 기질(matrix)을 가진 물질로 자가제조하기 위하여 기관의 institutional Review Board (IRB) 심의를 거쳐 승인받았다(IRB no., GCL-2022-1007-01, GCL-2023-1001-02). HBs Ag, HCV Ab, HIV Ag/Ab, Hb 검사를 실시하여 해당 항목이 정상인 대상의 전혈(whole blood)을 이용하여 여과지에 spot당 70 μL씩 분주하여 DBS를 1차 제조하고, 이 DBS에 대하여 신생아 대사이상 선별검사를 1차로 실시하여 TSH, T4, 17α-OHP, galactose, 및 MS/MS를 이용한 신생아선별검사 등 전체 항목의 결과가 모두 정상인 대상들의 전혈만을 혼합하여 혼합 전혈(pooled whole blood)을 준비한 후, 측정대상 성분에 대한 표준품을 목표한 농도가 되도록 첨가하였다. 이를 여과지에 spot당 70 μL씩 분주하여 최종 DBS 검체를 제작하여, 실온의 암실에서 충분히 말린 후 보관하였다.

MMA 및 VMA, HVA 신빙도조사 물질로는 정상 성인의 혼합 소변(pooled urine)에 해당 표준물질을 다양한 농도로 첨가하여 각 회차별로 각각 3개씩 제조 및 발송하였다. 카테콜라민 신빙도조사용 검체로는 환자들의 혼합 소변에 해당 표준물질을 첨가하여 목표 농도로 제조 및 발송하였다. 메타네프린 종목 신빙도조사용 검체로는 환자 혼합 소변 및 환자 혼합 혈장(pooled plasma)에 해당 표준물질을 첨가하여 목표 농도로 제조 및 발송하였다. 3-메톡시티라민도 메타네프린과 함께 혼합 혈장에 첨가하여 검체를 준비하였다.

혈장 아미노산 분석을 위해서는 정상 성인의 혼합 혈장에 특정 질환에서 대표적으로 상승하는 아미노산 성분에 대한 표준물질을 첨가한 혈장 검체를 제조하여 발송하였다. 유기산검사를 위한 정도관리 검체인 혼합 소변 검체는 정상 성인의 소변에 특정 질환에서 대표적으로 상승하는 성분에 대한 표준물질을 고농도로 첨가하여 제조하였다.

2. 결과 판정 및 분석

신생아 대사이상 선별검사의 경우에는 각 검사기관이 수행하고 있는 종목에 대해 검사를 실시하여 수치결과와 함께 정상 및 비정상 여부를 판정하여 회신하도록 하였다. 검사결과로부터 각 검사기관에서 판독하는 정상 및 비정상 여부의 판정결과에 대해 분석하였다. MS/MS를 이용한 신생아 대사이상 선별검사의 경우 아실카르니틴 및 아미노산 수치결과와 함께 정상 및 비정상 여부 판정, 판정기준치(cut-off) 등을 회신하도록 하였다. 결과분석 시 수치결과에 대해서는 해당 검사방법을 이용한 응답기관이 3개 이상인 경우 중앙값, 최소 및 최대값을 제공하며, 10개 이상일 경우에 평균, 표준편차, 변이계수를 제공하는 것을 원칙으로 하였다. 결과분석은 응답기관에 대해 판정결과 및 판정일치율과 각 기관에서 사용하고 있는 판정기준치에 대한 평균, 중앙값, 최저값, 최고값에 대해 분석하였고, 각 기관의 검사성적에 대한 비교 평가 그래프를 제공하였다.

아미노산 및 유기산검사는 소수의 기관만 검사를 수행하므로 측정값을 비교할 수 있도록 각 기관이 보고한 주요 성분에 대한 항목과 전체 참여기관 결과값의 중앙값, 최소 및 최대값을 제공하였으며, 신빙도조사물질 제조 시 의도한 진단명을 정답으로 간주하고 각 기관에서 제출한 최종 진단명에 대하여 정오답 여부를 판정하였다.

기타 항목들의 정량 결과값에 대해서도 대부분 참여기관 수가 많지 않아 통계분석이 어려우므로, 전체 기관 결과값의 중앙값, 최소 및 최대값을 제시하였다.

1. 참여기관 및 회신율

2022년도 및 2023년도 신빙도조사에서 신생아선별검사 대상 정도관리물질을 발송한 전체 기관으로부터의 회신율은 100%로 나타났다. 이들 선별검사항목에 대해서 15기관이 신빙도조사에 참여하였다.

혈중 MMA 검사는 회차별로 5개 기관, 요중 VMA검사는 7개 기관, 요중 HVA검사는 5–6개 기관이 참여하였다. 요중 카테콜아민 검사에는 7개 기관이 참여 및 회신하였다. 요중 메타네프린 종목에 대해서는 8개 기관이 회신하였고, 혈중 메타네프린 종목에 대해서는 9–12개 기관이 회신하였다. 2023년에 신설된 혈중 3-메톡시티라민 검사에는 3개 기관이 참여하였다. 아미노산검사에는 회차별로 5개 기관, 유기산검사는 4개 기관이 참여하였다.

2. 검사법 및 장비현황

갈락토오스혈증, 선천성부신과형성증, 선천성갑상선기능저하증 선별검사는 모든 참여기관에서 형광면역측정법(fluorescence immunoassay)으로 검사를 시행하고 있다. 한편, PKU, MSUD, HCY를 포함한 아미노산과 아실카르니틴 선별검사의 경우 현재 모든 기관에서 MS/MS법으로 검사하고 있는 것으로 나타났다.

MMA, VMA, HVA, 유기산검사에는 액체크로마토그래피(liquid chromatography) 또는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법(liquid chromatography tandem mass spectrometry), 가스크로마토그래피-질량분석법(gas chromatography-mass spectrometry)이 주로 이용되었으며, 아미노산 분석에는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법 또는 아미노산분석기(amino acid analyzer)가 이용되었다. 요중 카테콜라민과 요중 및 혈중 메타네프린, 3-메톡시티라민 검사에 있어서는 액체크로마토그래피 또는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법이 이용되었다.

3. 신빙도조사결과

기존 6종 기본 선별검사 중 형광면역측정법으로 측정한 3개 항목 4종의 항목별 정답률 현황은 Table 2와 Table 3에 정리하였다. 선천성갑상선기능저하증 선별검사로 기본적으로는 모든 기관에서 TSH를 이용하고 있으며, 8개 기관에서 total T4 항목을 검사하고 있었다. 형광면역측정법으로 측정한 항목 중 TSH검사에 대해서 2023년도 2차의 1개 검체(CMT-23-08)에서 15개 기관 중 2개 기관이 판정 불일치를 보였는데, 두 기관 모두 다른 13개 기관에 비하여 판정기준치가 높아, 의도된 결과인 양성이 아닌 음성으로 보고한 경우였다. 그 외 항목 모두 모든 검체에서 일치된 판정 소견을 보였다.

Table 2 . Proficiency testing results of newborn screening tests performed using fluorescence immunoassays in 2022

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Galactosemia	15	90/90 (100)		15	90/90 (100)
Congenital adrenal hyperplasia	15	90/90 (100)		15	90/90 (100)
Congenital hypothyroidism
TSH	15	90/90 (100)		15	90/90 (100)
Total T4	8	48/48 (100)		8	48/48 (100)

Abbreviations: TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine.

Table 3 . Proficiency testing results of newborn screening tests performed using fluorescence immunoassays in 2023

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Galactosemia	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Congenital adrenal hyperplasia	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Congenital hypothyroidism
TSH	15	90/90 (100.0)		15	88/90 (97.8)
Total T4	8	48/48 (100.0)		8	48/48 (100.0)

Abbreviations: TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine.

MS/MS검사로 실시한 신생아 대사이상 선별검사에서 포함된 각 항목에 대한 판정기준치의 분포는 Table 4와 같았으며, 항목별 정답률 현황은 Table 5와 Table 6에 정리하였다. 모든 검사항목별로 각 기관들에서 보고한 수치결과와 해당 판정기준치를 상대적으로 비교 가능하도록 그래프로 제공하였다. 각 기관별로 결과보고 항목은 다소 차이가 있었다. 하지만 전체 15기관 중에 12기관이 동일 시약을 사용하게 됨에 따라, 결과판정에 사용하는 항목별 기준치는 상기 동일 시약 사용 12기관 간에는 비슷하였다.

Table 4 . Cut-off values used in newborn screening tests performed using fluorescence immunoassays or tandem mass spectrometry in the first trial in 2022

Variable	Unit	Mean	Median	Minimum	Maximum	No. of institutions
17-OH progesterone	ng/mL	5.9	6.0	4.6	6.6	15
Total galactose	mg/dL	9.2	9.0	8.0	10.0	15
Amino acids
Alanine	µmol/L	804.1	761.5	577.5	1,342.6	14
Arginine	µmol/L	58.9	57.8	40.0	76.5	15
Citrulline	µmol/L	45.9	44.6	35.9	60.0	15
Glutamate	µmol/L		704.3	494.5	850.0	9
Glycine	µmol/L	1,015.9	1,054.0	500.0	1,232.0	15
Histidine	µmol/L	255.6	137.9	70.0	1,174.3	10
Leucine+isoleucine	µmol/L	303.0	307.1	223.5	349.4	15
Methionine	µmol/L	58.8	59.0	43.3	86.5	15
Ornithine	µmol/L	310.6	305.9	180.0	418.7	15
Phenylalanine	µmol/L	113.7	114.2	90.0	139.3	15
Proline	µmol/L	358.9	353.7	213.3	500.0	14
Tyrosine	µmol/L	281.0	288.2	215.0	342.6	15
Valine	µmol/L	284.1	289.5	210.6	363.3	15
Methionine/phenylalanine			1.0	0.9	1.4	8
Phenylalanine/tyrosine			2.5	1.9	6.1	8
Acylcarnitines
C0	µmol/L	66.23	63.00	54.24	97.32	15
C2	µmol/L	48.56	48.00	38.85	70.29	14
C3	µmol/L	5.35	5.14	3.72	7.27	15
C4	µmol/L	0.64	0.54	0.46	1.40	15
C5	µmol/L	0.62	0.62	0.38	1.00	15
C6	µmol/L	0.21	0.17	0.11	0.50	14
C8	µmol/L	0.28	0.30	0.11	0.43	15
C10	µmol/L	0.26	0.23	0.15	0.42	15
C12	µmol/L	0.32	0.25	0.11	0.80	14
C14	µmol/L	0.52	0.48	0.35	0.80	14
C16	µmol/L	6.18	5.93	5.10	8.00	15
C18	µmol/L	1.84	1.87	1.50	2.08	14
C5DC	µmol/L	0.23	0.20	0.13	0.40	15
C5OH	µmol/L	0.55	0.50	0.33	0.92	14
C3/C2			0.30	0.30	0.72	7
C5/C3			1.46	0.40	2.08	7
C8/C10			3.55	2.50	4.91	3
C5/C0			0.05	0.02	0.07	3
C5/C2			0.05	0.03	0.29	7
C8/C2			0.03	0.02	0.12	7

Abbreviation: 17-OH progesterone, 17-hydroxyprogesterone.

Table 5 . Proficiency testing results of newborn screening tests performed using tandem mass spectrometry in 2022

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers		No. of institutions	Proportion of correct answers
Amino acids
Alanine	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
Arginine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Citrulline	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Glutamate	9	54/54 (100.0)		9	54/54 (100.0)
Glycine	15	88/90 (97.8)		15	90/90 (100.0)
Histidine	10	60/60 (100.0)		10	60/60 (100.0)
Leucine+isoleucine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Methionine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Ornithine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Phenylalanine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Proline	14	82/84 (97.6)		14	83/84 (98.8)
Tyrosine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Valine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Methionine/phenylalanine	8	48/48 (100.0)		8	48/48 (100.0)
Phenylalanine/tyrosine	8	47/48 (97.9)		8	48/48 (100.0)
Acylcarnitines
C0	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C2	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C3	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C4	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C5	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C6	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C8	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C10	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C12	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C14	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C16	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C18	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C5DC	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C5-OH	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C3/C2	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)
C5/C3	7	39/42 (92.9)		7	42/42 (100.0)
C8/C10	3	18/18 (100.0)		3	18/18 (100.0)
C5/C0	3	18/18 (100.0)		3	17/18 (94.4)
C5/C2	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)
C8/C2	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)

Table 6 . Proficiency testing results of newborn screening tests performed using tandem mass spectrometry in 2023

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers		No. of institutions	Proportion of correct answers
Amino acids
Alanine	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
Arginine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Citrulline	15	89/90 (98.9)		15	90/90 (100.0)
Glutamate	9	54/54 (100.0)		9	54/54 (100.0)
Glycine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Histidine	10	60/60 (100.0)		10	60/60 (100.0)
Leucine+isoleucine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Methionine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Ornithine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Phenylalanine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Proline	14	84/84 (100.0)		14	81/84 (96.4)
Tyrosine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Valine	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
Methionine/phenylalanine	8	48/48 (100.0)		8	48/48 (100.0)
Phenylalanine/tyrosine	8	48/48 (100.0)		8	48/48 (100.0)
Acylcarnitines
C0	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C2	14	83/84 (98.8)		14	84/84 (100.0)
C3	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C4	15	89/90 (98.9)		15	90/90 (100.0)
C5	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C6	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C8	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C10	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C12	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C14	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C16	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C18	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C5DC	15	90/90 (100.0)		15	90/90 (100.0)
C5-OH	14	84/84 (100.0)		14	84/84 (100.0)
C3/C2	7	41/42 (97.6)		7	42/42 (100.0)
C5/C3	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)
C8/C10	3	18/18 (100.0)		3	17/18 (94.4)
C5/C0	3	17/18 (94.4)		3	17/18 (94.4)
C5/C2	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)
C8/C2	7	42/42 (100.0)		7	42/42 (100.0)

MMA 및 VMA, HVA에 대한 신빙도조사 결과는 Table 7, 카테콜라민과 메타네프린 검사결과는 Table 8 및 Table 9에 제시하였다. 상기 항목들 모두 소수의 기관이 신빙도조사에 참여한 것이므로, 통계분석 없이, 보고된 결과값들의 중앙값, 최소 및 최대값을 제시하였다.

Table 7 . Proficiency testing results for methylmalonic acid, vanillylmandelic acid, and homovanillic acid

Variable	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Methylmalonic acid (nmol/L)
2022	1st	CMMA-22-01	5	110.0	95.0	124.8
		CMMA-22-02		630.0	610.0	659.1
		CMMA-22-03		360.0	340.0	411.3
	2nd	CMMA-22-04	5	885.0	811.0	950.1
		CMMA-22-05		148.5	138.0	220.0
		CMMA-22-06		340.0	312.0	370.0
2023	1st	CMMA-23-01	5	198.0	170.4	280.0
		CMMA-23-02		807.0	699.1	823.0
		CMMA-23-03		564.8	537.4	650.0
	2nd	CMMA-23-04	5	89.6	81.9	133.7
		CMMA-23-05		256.9	252.0	272.5
		CMMA-23-06		681.0	661.6	697.0
Vanillylmandelic acid (mg/L)
2022	1st	CMVH-22-01	7	22.4	20.4	25.1
		CMVH-22-02		12.3	11.2	13.2
		CMVH-22-03		2.1	1.8	2.7
	2nd	CMVH-22-04	7	21.2	20.3	23.6
		CMVH-22-05		9.4	8.9	10.7
		CMVH-22-06		3.0	2.6	3.6
2023	1st	CMVH-23-01	7	19.8	2.2	22.1
		CMVH-23-02		8.7	8.3	9.2
		CMVH-23-03		2.2	1.7	17.9
	2nd	CMVH-23-04	7	2.6	2.2	2.9
		CMVH-23-05		6.9	6.2	7.0
		CMVH-23-06		16.7	15.9	18.5
Homovanillic acid (mg/L)
2022	1st	CMVH-22-01	5	22.6	13.8	32.5
		CMVH-22-02		10.7	8.6	11.7
		CMVH-22-03		2.0	1.7	2.1
	2nd	CMVH-22-04	5	20.2	17.2	22.1
		CMVH-22-05		9.2	8.2	10.9
		CMVH-22-06		3.1	2.8	3.5
2023	1st	CMVH-23-01	6	18.5	2.3	20.2
		CMVH-23-02		7.8	6.1	8.8
		CMVH-23-03		2.5	2.3	17.5
	2nd	CMVH-23-04	6	1.9	1.7	2.0
		CMVH-23-05		7.1	6.7	7.7
		CMVH-23-06		17.3	16.8	20.2

Table 8 . Proficiency testing results for catecholamines

Variable	Year	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Catecholamines, urine (ng/mL)
Dopamine	2022	1st	CMCM-22-01	7	497.2	450.5	682.0
			CMCM-22-02		327.9	298.8	422.0
			CMCM-22-03		217.0	193.9	276.0
		2nd	CMCM-22-04	7	194.1	182.9	243.0
			CMCM-22-05		105.2	90.8	125.5
			CMCM-22-06		330.3	240.2	399.0
	2023	1st	CMCM-23-01	7	107.4	98.6	120.0
			CMCM-23-02		360.3	329.7	380.4
			CMCM-23-03		612.0	546.0	698.2
		2nd	CMCM-23-04	7	487.4	470.5	626.6
			CMCM-23-05		93.6	83.4	111.4
			CMCM-23-06		272.1	244.9	299.0
Epinephrine	2022	1st	CMCM-22-01	7	76.4	67.1	93.1
			CMCM-22-02		43.6	35.5	53.2
			CMCM-22-03		8.7	5.1	11.7
		2nd	CMCM-22-04	7	36.8	30.9	48.1
			CMCM-22-05		2.3	2.0	3.3
			CMCM-22-06		63.1	42.3	87.8
	2023	1st	CMCM-23-01	7	2.6	1.5	3.8
			CMCM-23-02		45.8	42.4	51.2
			CMCM-23-03		89.7	75.9	10.6
		2nd	CMCM-23-04	7	88.4	65.5	95.6
			CMCM-23-05		2.2	1.1	3.5
			CMCM-23-06		44.5	37.2	47.9
Norepinephrine	2022	1st	CMCM-22-01	7	268.9	220.8	294.5
			CMCM-22-02		138.0	123.1	145.5
			CMCM-22-03		53.6	44.8	60.7
		2nd	CMCM-22-04	7	107.2	92.9	113.3
			CMCM-22-05		18.3	16.8	20.5
			CMCM-22-06		173.7	134.1	186.7
	2023	1st	CMCM-23-01	7	23.7	21.1	26.9
			CMCM-23-02		118.0	112.4	126.4
			CMCM-23-03		221.7	199.0	240.5
		2nd	CMCM-23-04	7	208.4	195.2	223.5
			CMCM-23-05		23.8	18.8	28.4
			CMCM-23-06		109.3	100.6	121.4

Table 9 . Proficiency testing results for metanephrines

Variable	Year	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Metanephrines, urine (ng/mL)
Metanephrine	2022	1st	CMCM-22-01	8	546.3	489.8	615.9
			CMCM-22-02		325.2	215.3	353.1
			CMCM-22-03		84.3	19.3	97.6
		2nd	CMCM-22-04	8	282.3	279.0	332.4
			CMCM-22-05		46.6	40.1	49.5
			CMCM-22-06		562.5	520.0	638.2
	2023	1st	CMCM-23-01	8	53.9	43.2	54.5
			CMCM-23-02		311.1	285.2	362.1
			CMCM-23-03		562.3	484.1	683.0
		2nd	CMCM-23-04	8	541.6	443.4	699.3
			CMCM-23-05		47.7	31.9	50.8
			CMCM-23-06		292.2	282.5	332.8
Normaetanephrine	2022	1st	CMCM-22-01	8	2,561.0	1,645.6	3,010.0
			CMCM-22-02		877.0	570.9	978.0
			CMCM-22-03		195.1	35.9	202.6
		2nd	CMCM-22-04	8	839.7	801.2	933.6
			CMCM-22-05		105.4	96.5	126.0
			CMCM-22-06		1,438.7	1,325.9	1,512.3
	2023	1st	CMCM-23-01	8	144.0	115.6	157.0
			CMCM-23-02		976.2	897.3	1,142.6
			CMCM-23-03		1,782.2	1,512.7	2,050.0
		2nd	CMCM-23-04	8	1,623.4	1,392.8	1,692.5
			CMCM-23-05		166.1	101.8	175.2
			CMCM-23-06		828.0	781.4	847.2
Metanephrines, plasma (nmol/L)
Metanephrine	2022	1st	CMMP-22-01	10	8.77	7.06	10.99
			CMMP-22-02		5.09	2.65	7.62
			CMMP-22-03		0.27	0.18	2.39
		2nd	CMMP-22-04	9	0.07	0.05	0.44
			CMMP-22-05		2.12	1.88	3.08
			CMMP-22-06		1.09	0.97	1.40
	2023	1st	CMMP-23-01	11	2.13	1.90	462.37
			CMMP-23-02		0.62	0.54	120.94
			CMMP-23-03		0.08	0.04	18.27
		2nd	CMMP-23-04	12	0.06	0.00	0.32
			CMMP-23-05		0.63	0.58	1.77
			CMMP-23-06		1.39	1.30	3.14
Normaetanephrine	2022	1st	CMMP-22-01	10	8.77	7.06	10.99
			CMMP-22-02		5.09	2.65	7.62
			CMMP-22-03		0.27	0.18	2.39
		2nd	CMMP-22-04	9	0.19	0.17	1.09
			CMMP-22-05		11.20	9.95	13.00
			CMMP-22-06		5.98	5.70	7.19
	2023	1st	CMMP-23-01	11	4.74	3.55	858.82
			CMMP-23-02		1.40	1.15	227.27
			CMMP-23-03		0.17	0.06	14.96
		2nd	CMMP-23-04	12	0.13	0.11	0.64
			CMMP-23-05		1.48	1.09	2.94
			CMMP-23-06		3.16	2.54	5.91
3-Methoxytyramine	2023	1st	CMMP-23-01	3	2.05	1.97	2.26
			CMMP-23-02		0.58	0.53	0.61
			CMMP-23-03		0.06	0.01	0.09
		2nd	CMMP-23-04	3	0.06	0.03	0.06
			CMMP-23-05		0.63	0.60	0.63
			CMMP-23-06		1.43	1.41	1.44

아미노산 분석결과는 Table 10, 유기산 분석결과는 Table 11에 제시하였다. 아미노산이나 유기산검사의 경우 해당 대사이상질환에 대한 전형적인 양상을 보이는 검체들에 대해서는 모든 기관에서 보고한 진단명이 일치하였다. 하지만 양성으로 보고한 대상 성분들의 수치결과를 보면, 그 상승 정도는 기관별로 상당한 차이를 보이는 경우가 있었다.

Table 10 . Proficiency testing results for amino acid analysis (unit: µmol/L)

Year	Trial	Specimen no.	Intended response	Reported response	No.	Reported components	No.	Median	Minimum	Maximum
2022	1st	CMA-22-01	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-22-02	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-22-03	Homocystinuria	Homocystinuria	5	Homocystine	5	16.7	9.4	320.0
						Methionine		276.1	231.7	331.0
		CMA-22-04	No abnormality detected	No abnormality detected
		CMA-22-05	Argininosuccinic aciduria	Argininosuccinic aciduria		Arginosuccinic acid	4	102.4	0	1,600.0
	2nd					Citrulline	5	191.0	182.0	211.6
		CMA-22-06	Hepatic disease	Hepatic disease		Methionine	5	222.0	192.0	246.0
						Ornithine	4	350.4	322.6	377.0
						Phenylalanine	5	171.1	158.0	187.1
						Tyrosine	5	228.1	205.9	264.0
2023	1st	CMA-23-01	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	5	Tyrosine	4	252.0	222.7	256.0
						Phenylalanine		1,204.3	1,149.0	1,438.0
		CMA-23-02	Homocystinuria	Homocystinuria	5	Methionine	5	238.0	228.6	243.0
						Homocystine		59.2	57.0	175.0
		CMA-23-03	No abnormality detected	No abnormality detected	5		5
	2nd	CMA-23-04	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-23-05	Citrullinemia	Citrullinemia	5	Citrulline	5	801.0	511.6	862.0
		CMA-23-06	Tyrosinemia type I (hepatorenal)	Tyrosinemia type I (hepatorenal)	5	Tyrosine	5	365.0	325.0	372.5
						Methionine	5	174.0	17.0	201.0

Table 11 . Proficiency testing results for organic acid analysis (unit: mmol/mol creatinine)

Year	Trial	Specimen no.	Intended response	Reported response	No.	Reported components	No.	Median	Minimum	Maximum
2022	1st	CMO-22-01	Ketosis	Ketosis	4	3-Hydroxybutyric acid	4	202	134.2	259.3
						Acetoacetic acid	4	1,759.5	414.9	10,836.5
		CMO-22-02	Oxaluria type I	Oxaluria type I	4	Glycolic acid	3	403.1	137.4	850.4
						Oxalic acid	4	667.2	248.4	1,388.8
				Oxaluria type II		Glyoxylic acid	1	151.6
		CMO-22-03	No abnormality detected	No abnormality detected	4
	2nd	CMO-22-04	No abnormality detected	No abnormality detected	4
		CMO-22-05	Propionic acidemia	Propionic acidemia	4	3-Hydroxypropionic acid	4	61	38.8	300.9
						Methylcitric acid	3	21.1	6.6	55.2
						Propionylglycine	4	96.6	67.5	376.5
		CMO-22-06	No abnormality detected	No abnormality detected	4
2023	1st	CMO-23-01	Methylmalonic acidemia	Methylmalonic acidemia	4	3-Hydroxypropionic acid	4	300.4	81.1	793.4
						Methylcitric acid	4	29.5	10.4	76.6
						Methylmalonic acid	4	320.1	169.9	815.2
		CMO-23-02	No abnormality detected	No abnormality detected	4
		CMO-23-03	No abnormality detected	No abnormality detected	4
	2nd	CMO-23-04	No abnormality detected	No abnormality	4
		CMO-23-05	Glutaric acidemia type I	Glutaric acidemia type I	4	3-Hydroxyglutaric acid	3	18.4	10.8	109.2
						Glutraric acid	3	12.7	11.8	134.7
						Glutaconic acid	3	1.7	1.5	126.6
		CMO-23-06	No abnormality detected	No abnormality detected	4

선천성 대사이상질환 조기발견을 위한 신생아선별검사 대상 신빙도조사사업은 1997년에 처음 시행되었으며, 2002년도부터는 매년 2회씩 시행되고 있다. MS/MS를 이용한 광범위 선별검사에 대한 신빙도조사사업은 2007년도부터 시작하였고, 2011년도부터는 아미노산, 유기산, MMA, VMA 등을 포함하여 종목 확대를 위한 노력이 계속되었다. 2014년도에는 요중 카테콜라민, 메타네프린 종목, 2016년도부터는 혈중 메타네프린 종목까지 추가되었고, 2021년도에는 요중 HVA 종목이 추가되었으며, 2023년도에는 혈중 3-메톡시티라민 항목이 추가되었다. 정도관리 검체는 상품화된 정도관리 검체와 자가제조 검체를 혼용하여 사용해 왔는데, 정상과 비정상 수치, 판정기준치 주변 수치가 모두 포함되도록 하기 위해 자가제조 검체의 비중을 점차 더욱 높이게 되었다.

특히 신생아선별검사의 경우, 과거 수년간 각 항목별 검체의 수를 증가시키고 판정기준치보다 경미한 상승 수치를 보이는 검체까지도 포함시킴으로써, 신빙도조사를 통한 각 기관의 검사수행능 및 문제점을 파악하고 개선하는 데 많은 도움을 준 것으로 생각된다. 참여기관들은 각 기관의 문제점을 개선하기 위한 노력의 일환으로 주기적으로 판정기준치를 검증 및 변경하였다. 최근에는 전체 15개 참가기관 중에 자가제조 시약을 사용하는 3개 기관을 제외한 12개 기관이 모두 동일한 상품화된 시약을 사용할 뿐만 아니라, 그 중 6개 기관은 동일한 질량분석 기기를 사용함에 따라, 결과판정에 사용하는 항목별 기준치가 이들 12개 기관 간에 상당히 유사해짐을 확인하였고, 이에 따라 판정의 불일치를 보이는 항목 수가 과거에 비하여 감소함을 확인하였다. 판정불일치를 보인 일부 기관의 경우, 타기관에 비하여 판정기준치가 상대적으로 낮아, 대다수의 다른 기관들이 음성으로 보고한 결과에 대하여, 양성으로 판정한 경우가 많았다. 대부분의 기관에서 선별검사 양성으로 보고한 비정상 검체에 대해 위음성 결과를 보인다면 문제가 될 수 있지만, 위양성 결과에 대해서는 해당 기관에 내원하는 환자군의 특성상 더 보수적인 판정기준치를 적용해야 하는 경우일 수도 있고, 선별검사에서 더 많은 양성 의심 환자를 검출하기 위한 방편이라면, 신빙도조사 판정결과가 타기관과 불일치한다고 하여, 판정기준치를 변경할 필요는 없을 것이다. 하지만 해당 항목에서 판정기준치보다 약간 높은 양성 의심결과를 적극적으로 검출하는 것이 큰 임상적 의의가 없고, 해당 기관의 내원환자군 특성이 국내 타기관에 비하여 특별히 다르지 않다면, 타기관의 판정기준치와 비교하여, 판정기준치 조정을 고려할 수 있을 것으로 생각된다. 측정항목들에 대해서는 모두 기관 간 80% 이상의 일치를 보이는 결과를 제시함에 따라, 전 항목에 대하여, 의도된 정답으로 판정하기 용이하였으나, 일부 아실카르니틴들의 비율 항목들의 경우, 보고기관 수도 전체 15기관 중 단지 3기관에 불과하고, 이들의 결과도 서로 불일치하여 합의결론을 도출할 수 없는 판정 보류대상으로 결정됨에 따라, 추후 비율 항목들은 신빙도조사에서 제외하는 것이 나을 것으로 생각된다.

기본 6종 검사 중 PKU, MSUD, HCY 3 항목에 대해서는 수년 전부터 모두 MS/MS 검사법이 활용되고 있고, 검사의 일치율이 높을 뿐만 아니라, 보험정책 변화에 따라 2019년부터는 기본 6종 선별검사와 광범위 선별검사가 통합된 상황이므로, 2022년부터는 PKU, MSUD, HCY 3 항목을 MS/MS 광범위 선별검사에 통합하였다. 이에 기본 6종과 광범위 선별검사라는 기존 분류를 사용하지 않고, 형광면역측정법 신생아선별검사와 질량분석법 신생아선별검사로 재분류하였다.

MS/MS를 이용한 신생아선별검사는 수십 종의 항목을 동시에 분석하고 관련 성분들과 해당 질환에서의 증감 양상 등을 고려하여 종합적으로 판정하는 검사이므로 개별 성분의 수치값 자체가 절대적으로 중요한 것은 아니다. 또한 표준화된 검사가 아니라 각 기관에서 사용하는 장비와 시약, 분석조건이 달라 얻어지는 결과도 차이를 보일 수 있고, 해당 기관의 검사자료를 기반으로 자체적으로 설정한 판정기준치를 활용해 이상결과 여부를 판정하게 된다. 2017년도부터는 대한진단검사정도관리협회 방침에 따라 수치결과에 대한 상세 통계분석결과도 제공했는데, 본 신빙도조사의 수치결과는 최종 판정대상이 아니며, 참고자료로 이용하면 도움이 될 것이다. 기관 자체적으로 주기적인 판정기준치 검증을 시행하는 것이 필수적인 사항이며, 본 신빙도조사 결과분석 자료는 타기관과의 판정기준치 차이, 검사결과 수치 분포의 차이를 파악하는 데 활용할 수 있을 것이다.

아미노산검사를 위해서는 회차별 3개 검체를 발송하였다. 2016년 신빙도조사부터는 각 기관이 제출한 최종 결과해석을 중심으로 판정하고 있다. 유기산검사와 마찬가지로 원래 검체 제조 시 의도한 질환명을 정답으로 간주하였는데, 해당 대사이상질환에 대해서 모든 기관에서 보고한 진단명이 일치하였으나, 각 검체에 대해 양성으로 보고한 아미노산 성분들의 수치결과의 상승 정도는 기관별로 차이가 있었다.

유기산검사에 대해서도 각 회차별 3개 검체를 발송하였고, 질환명과 참고치 이상의 증가를 보이는 유기산들을 보고하도록 하였다. 원래 검체 제조 시 의도한 질환명을 정답으로 간주하였는데, 거의 모든 기관에서 합당한 질환명을 정확하게 제시하였다. 하지만, 해당 검출물질에 대한 상승 정도는 10배 이상까지 기관별로 상당한 농도의 차이를 보였고, 증가한 것으로 보고한 검출성분이 다소 차이를 보이는 경우도 있었다. 2023년도 2차 조사에서는 농도 상승을 보이는 유기산이 3-hydroxyglutaric acid, glutaric acid, glutaconic acid로, 일부 성분을 검출하지 못한 기관도 있었지만 최종 질환명은 4개 기관이 모두 동일하게 보고한 glutaric acidemia type I로 판정하였다.

MMA, VMA, HVA 항목의 경우 매 회차마다 각각 5–7개 기관이 참여하였다. 다른 종목들에 비하면 모든 기관에서 비교적 유사한 측정결과값을 보고하였는데, 이는 상품화된 보정물질 및 키트의 사용에 기인한 것으로 생각되었다. 단, VMA 항목의 2023년도 1차 신빙도조사에서 1기관의 1번 검체 결과와 2번 검체 결과의 뒤바뀜 의심 소견이 있었다. 요중 카테콜라민과 요중 메타네프린 항목은 응답한 모든 기관에서 비교적 유사한 측정결과값을 보고하였다. 단, 실제 임상검사에서는 카테콜라민과 메타네프린이 무작위뇨가 아닌 24시간 요를 대상으로 하기 때문에, 요수집의 적정성이 검사결과에 영향을 미치는 다른 변수가 될 것이고 본 신빙도조사에서는 최종 보고결과와 참고치는 비교해볼 수는 없는 한계점이 있다. 혈중 메타네프린은 일부 기관에서 보고결과 수치가 타기관과 상당한 차이를 보인 경우도 있었는데, 검사대상인 혈중농도 자체가 낮은 범위에 있고 검사가 표준화되지 않았으며, 검체안정성의 문제도 배제할 수 없으나, 진단의 판정기준치 자체는 기존 문헌 자료를 바탕으로 대부분의 기관에서 비슷한 수치를 적용하고 있을 것으로 생각되므로, 각 기관에서는 본 신빙도조사를 참고하되 반드시 자체적으로 분석적 및 임상적 검증을 시행하여야 하겠다. 또한 물질의 안정성 문제를 고려하여 신빙도조사용 물질을 수령한 이후 검체의 취급과 보관조건을 엄격히 지켜 분석 전 오류가 발생하지 않도록 유의하여야 할 것이다. 한편, 2023년 신규 항목인 3-메톡시티라민에 대하여 참여한 3기관의 보고결과, 수치는 검체별로 유사하였다. 특수대사산물의 경우, 최근 검사에 대한 관심과 요구도가 높아짐에 따라 앞으로 시행기관이 더 증가할 것으로 예상된다.

각 기관에서는 본 신빙도조사결과를 자체적으로도 면밀히 검토 분석하여 분석법의 신뢰성을 확인하고 내부정도관리를 강화함과 동시에 주기적으로 기준치를 검증하고 결과보고 종목 및 결과해석의 차이도 점검해보는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다. 앞으로도 종목 확대, 적절한 정도관리물질의 확보, 관련 인력교육을 포함하여 지속적으로 신빙도조사 프로그램을 개선 발전시킬 수 있는 방향을 모색한다면 검사의 품질 향상에 기여할 수 있을 것으로 생각된다.

정도관리물질 제조관리와 결과자료정리 등 본 신빙도조사를 위해 수고해주신 삼성서울병원 진단검사의학과 특수화학검사실 모든 분들과, GC 녹십자의료재단 내분비물질분석센터(Endocrine Substance Analysis Center) 내 본 사업에 관련된 이아람 전문의, 한정선 팀장, 박은아 팀장, 황미정 팀원, 구미정 팀원께 감사드린다.