외부정도관리는 임상검사실의 질을 유지하고 정확한 검사결과를 보고하기 위해 수행되어야 하는 가장 기본적인 사항 중 하나이다[1]. 국내에서는 대한임상검사정도관리협회에서 주도적으로 임상검사실에 대한 외부정도관리를 시행하고 있으며 현재 300종 이상의 검사에 대한 외부정도관리 프로그램을 운영하고 있다[2-11].

수혈의학 분야는 다른 분야에 비하여 상대적으로 검사 종류가 적은 편으로 외부정도관리 검사종목 확대가 더딘 편이었으나 꾸준히 그 확대를 위한 노력이 이루어져 왔다[12]. 그 결과 2020년에는 ABO, Rh 혈액형 검사 이외에 Lewis, Duffy, Kidd 항원에 대한 항원형 검사를 시행하기 시작하였다[13]. 그러나 아직도 외부정도관리 프로그램에 포함되지 못한 수혈의학분야의 검사종목들이 많이 있어 본 연구진에서는 외부정도관리 검사항목의 확대를 위한 시도를 지속적으로 시행하고 있다.

본 연구에서는 국내 수혈의학분야 외부정도관리 확대를 위한 지속적 활동의 결과물인 항-D 항체 역가검사에 대한 시범사업을 실시하여 그 결과를 보고하고자 한다.

1. 시범사업 참여 수요조사

2021년 1차 수혈 특수항체검사 프로그램의 결과 입력 시에 참가기관 측에서 항-D 항체 역가검사 시범사업에 참여할 의사가 있는지 여부를 입력할 수 있도록 결과 입력창을 수정하여 수요조사를 시행하였다.

2. 물질 제조 및 발송

2021년도 2회차 수혈의학분야 신빙도조사 물질 제조 시에 항-D 항체 역사검사용 정도관리물질을 추가 제작하였다. 물질 제조법은 기존의 외부정도관리 물질 제조와 유사하게 폐기예정인 혈장 및 상품화된 항혈청(anti-D immunoglobulin G [IgG]; Diagast, Loos, France)을 이용하여 제조하였으며, 상대적으로 높은 농도와 낮은 농도를 나타내도록 의도하여 두 검체(BBS2-21-01, BBS2-21-02)를 제조하였다. 제조된 물질은 시범사업에 참여하겠다고 의사를 밝힌 기관에 2021년도 10월 25일, 수혈의학분야 2차 물질 발송 시에 같이 발송되었다(Fig. 1).

Figure 1. Program guide for the Korean Association of External Quality Assessment Service (excerpt). Anti-D titer tests were newly introduced in the transfusion medicine program in 2021 as a pilot project.

3. 결과 입력 및 판정

결과 입력은 대한임상검사정도관리협회 신빙도조사사업 홈페이지(http://eqas.keqas.org/)에 기존 기관 회원 계정을 통하여 접속 및 결과 입력을 할 수 있도록 하였다. 결과 입력은 두 검체에 대하여 기존 ABO 항체 역가검사와 유사하게 검사방법 및 역가를 입력하도록 하였으며(Fig. 2), 검체별로 최대 2개의 방법까지 결과를 입력할 수 있도록 하였다.

Figure 2. Korean Association of External Quality Assessment Service website (http://eqas.keqas.org/) for registering anti-D titer test results (excerpt). The test method and hemagglutination titer must be submitted.

결과 판정 역시 기존 ABO 항체 역가검사와 마찬가지로 반정량검사의 기본 틀에 따라서 시행하였다. 즉 동일한 기준 분류 검사법별로 최빈도 등급(grade)±1등급 빈도의 합이 80% 이상인 경우 최빈도 등급±1 등급까지의 범위를 의도된 응답(intended response)으로 하고, 최빈도 등급±1 등급 빈도의 합이 80% 미만인 경우 이웃한 등급의 빈도가 큰 것을 계속 합하여 빈도값이 80%가 넘을 때까지 확장하고 확장한 범위를 의도된 응답으로 판정하였다. 같은 기준 분류 검사법을 사용하는 기관이 10개 미만일 경우 code 501(해당 항목의 참가기관 수가 적어 평가를 할 수 없습니다)의 예외코드를 부여하였다.

1. 시범사업 참여 수요조사

2021년도 1차 수혈의학 신빙도조사 결과 입력 시에 항-D 항체 역가검사에 대한 시범사업 참여 의향을 조사한 결과, 수혈 특수항체검사에 참여하는 284기관 중 총 53개 기관(18.7%)에서 참여 의사를 밝혔다. 이 53개 기관에 대하여 2021년도 2차 수혈의학 신빙도조사 시 시범사업용 정도관리물질을 보냈을 때에 실제로 결과를 입력한 기관은 총 47기관이었다.

2. 결과 판정

시범사업에 참여한 기관들의 결과를 Table 1 및 Table 2에 정리하였다. 검사방법에 있어서는 항글로불린 미세원주응집법과 항글로불린 시험관법을 사용하는 기관이 대다수였다. 특이한 점은 항글로불린을 사용하지 않는 단순(immediate spin) 시험관법과 실온(room temperature incubation) 시험관법을 사용한다는 답변이 각각 3기관이 있었다는 점이다. 이 중 5기관은 2개의 방법으로 답변을 입력하였고 다른 방법에서는 항글로불린을 사용하고 있었으나, 단순 시험관법을 사용하는 한 기관은 한 가지 방법의 결과만을 입력하여 실제 환자 검체에서도 항글로불린을 사용하지 않을 것으로 생각되었다.

Table 1 . Proficiency testing results for anti-D antibody titration (BBS2-21-01).

Technique	No.	Acceptable (%)	Titer
			0	1	2	4	8	16	32	64
Tube-IS	3	NA	1	1	0	1	0	0	0	0
Tube-RT	3	NA	3	0	0	0	0	0	0	0
Tube-AHG	22	95.5	0	0	1	5	14	2	0	0
CAT-AHG	24	100.0	0	0	0	0	0	9	9	6
CAT-AHG+DTT	2	NA	0	0	0	0	0	2	0	0
Total	54	NA	4	1	3	10	22	13	9	6

Acceptable results are indicated in bold.

Abbreviations: IS, immediate spin; NA, not applicable; RT, room temperature incubation; AHG, anti-human globulin; DTT, dithiothreitol; CAT, column agglutination technology.

Table 2 . Proficiency testing results for anti-D antibody titration (BBS2-21-02).

Technique	No.	Acceptable (%)	Titer
			0	1	2	4	8	16	32	64	128	256
Tube-IS	3	NA	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0
Tube-RT	3	NA	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Tube-AHG	22	90.9	0	0	0	1	4	13	3	1	0	0
CAT-AHG	24	95.8	0	0	0	0	0	0	6	14	3	1
CAT-AHG+DTT	2	NA	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0
Total	54	NA	4	1	0	2	4	13	11	15	3	1

Acceptable results are indicated in bold.

Abbreviations: IS, immediate spin; NA, not applicable; RT, room temperature incubation; AHG, anti-human globulin; DTT, dithiothreitol; CAT, column agglutination technology.

가장 많은 답변을 보인 항글로불린 시험관법과 항글로불린 미세원주응집법의 결과에서만 10개 이상의 기관이 답변을 입력하여 정답을 판정할 수 있었다. 이에 대하여 비교하여 보면 BBS2-21-01 검체에서 tube-AHG의 정답은 4–16이며 항글로불린 미세원주응집법의 정답이 16–64이었고, BBS2-21-02 검체에 대해서는 각각의 정답범위가 8–32, 32–128로 나타나, 항글로불린 미세원주응집법의 결과 분포가 항글로불린 시험관법에 비하여 평균적으로 2단계 정도 높은 결과를 나타냄을 알 수 있었다. 항글로불린 미세원주응집법과 항글로불린 시험관법의 정답률은 각각 95.8%–100.0% 및 90.9%–95.5%로 확인되어 모두 90%를 상회하였다. 그 외 방법에 대해서는 참여기관이 10기관 미만이어서 정답을 판정할 수 없었다.

본 연구에서는 국내 임상검사실을 대상으로 항-D 항체 역가검사에 대한 외부정도관리 시범사업을 실시하여 그 결과를 정리하였다. 총 47개 기관에서 참여하였으며, 정답 판정이 가능한 검사법을 사용한 경우 정답률이 모두 90%를 상회하여 우수한 결과를 보여주었다.

D 항원은 면역원성이 강하여 RhD 음성인 환자가 RhD 양성 혈액을 수혈 받을 경우 약 2/3에서 항-D 항체가 형성된다. 이러한 이유로 RhD 검사는 ABO 혈액형 검사와 함께 수혈 전에 항상 실시되는 필수 검사이다. Rh 면역글로불린이 사용되기 시작한 이래 그 빈도는 많이 감소되었지만 아직도 태아신생아용혈성질환의 가장 많은 원인 항체는 항-D이다. 산모가 가지고 있는 항-D 항체의 농도를 파악하고 혈장교환술 등 치료효과를 판정하는 데에 있어 항-D 항체 역가검사가 필수적이다. 또한 RhD 음성 환자가 RhD 양성 공여자로부터 골수 이식이나 고형 장기 이식을 받는 경우에도 항-D 항체 역가검사가 필요할 수 있다[14].

이번 시범사업에 참여한 기관에서 대부분 항글로불린 시험관법 또는 항글로불린 미세원주응집법을 사용하는 것으로 나타났다. 두 결과를 비교하여 보았을 때에 항글로불린 미세원주응집법이 항글로불린 시험관법보다 대략 2단계 정도 높은 값을 보여주는 것으로 나타났으며, 상대적으로 항글로불린 미세원주응집법에서 검사실 간 차이가 적은 것으로 나타났다. 이는 기존의 문헌에서 알려진 것과 유사한 결과이며 미세원주응집법의 높은 민감도 및 시험관법의 주관적 판독 해석과 관련된 것으로 생각된다[15]. 또한 특이한 점은 항글로불린을 사용하지 않는 방법의 결과를 보고한 기관이 6기관이며, 그 중 한 기관에서는 항글로불린을 사용하지 않는 방법만의 결과를 입력하였다. 그러나 자연발생적으로 생겨나 immunoglobulin M이 주된 성분인 항-A나 항-B 항체와는 달리, 항-D 항체는 면역반응에 의하여 후천적으로 생성되는 비예기항체로 IgG 유형의 항체가 태아신생아용혈성질환과 같은 임상적인 문제를 일으키는 것과 관련성이 높다. 이를 반영하기 위해 정도관리물질 제조 시 IgG 항체로 구성된 항혈청을 사용하였는데, 실제로 항글로불린을 사용하지 않는 검사법에 따른 기관들의 답변 중 항-D 항체를 검출하지 못한 응답결과가 BBS2-21-01 및 BBS2-21-02 모두 66.7% (4/6)나 되어 항글로불린을 사용하지 않는 방법에서는 IgG 유형의 항-D 항체를 제대로 검출하지 못할 가능성이 높은 것으로 판단되었다. 국외의 대표적인 외부정도관리 기관인 College of American Pathologists (CAP)에서 시행한 항-D 항체 외부정도관리 결과 분석 시에도 항글로불린을 사용하지 않는 방법에 대해서는 평가를 내리지 않고 있으며, CAP에서 제시한 획일적 절차(uniform procedure)에도 항글로불린을 사용하는 것으로 기술되어 있어 추후 항글로불린을 사용하지 않는 방법에 대하여 결과 선택지를 계속 유지할지에 대하여 추가적인 논의가 필요할 것으로 생각된다[16].

CAP에서는 항-D 항체에 대하여 외부정도관리를 시행할 때에 응집에 사용할 혈구를 같이 보내주고 있다. 이는 D 항원이 용량효과(dosage effect)가 있어 어떠한 Rh 표현형의 혈구를 이용하는가에 따라 항체 역가가 차이가 날 수 있기 때문으로 생각된다. 외부정도관리 검체는 환자 검체와 동일하게 취급하는 것이 원칙이며, 임상 검체를 이용하여 항-D 항체 역가검사를 실시할 때에는 혈청만을 이용하여 검사하게 되므로 이번 시범사업에서도 동일하게 혈구는 제공하지 않고 혈청 검체만 보내어 실시하였다. 혈구 검체를 발송하지 않았음에도 특별히 검사결과 분포에 이상소견을 보이지는 않는 것으로 판단되었으나 향후에도 이러한 기조를 유지할지에 대해서는 전문가 의견 수렴을 통해 추가적인 논의를 해볼 수 있을 것으로 생각된다.

현재 대한임상검사정도관리협회의 외부정도관리 결과 판정기준에서 역가검사와 같은 반정량검사에서는 최빈값을 기준으로 하여 판정하는 원칙을 가지고 있다. 그러나 이번 시범사업 결과 중 BBS2-21-01 검체의 항글로불린 미세원주응집법의 결과에서 16으로 보고한 기관과 32로 보고한 기관이 모두 9기관으로 나타났다. 이러한 경우 최빈값이라는 정의 자체를 적용할 수가 없는 문제점이 있다. 이전에도 유사한 경우가 있었으며, 이러한 경우 프로그램 운영자와 대한임상검사정도관리협회 사업국이 논의하여 사례별로 처리하고 있다. 향후 이러한 최빈값 적용의 판정을 위한 기준에 대해서도 논의가 필요할 것으로 생각된다. 일례로 본 연구진에서 혈액형 항체에 대한 역가검사에 대하여 기하평균을 이용한 판정기준의 적용 가능성에 대하여 제시한 바가 있으며 국내 정도관리에 대해서도 이러한 기준을 적용할 수 있음을 보고한 바 있다[17,18].

결론적으로, 본 연구를 통해서 국내 수혈의학분야 임상검사실을 대상으로 항-D 역가검사에 대한 외부정도관리 시범사업을 성공적으로 시행하였다. 2022년도에는 본 사업을 확장하여 기존의 특수 수혈항체검사 프로그램과 별도로 항-D 항체 역가검사에 대한 프로그램을 만들 예정이며, 회차당 검체 수도 3개로 증가시킬 예정이다.

이 논문은 대한임상검사정도관리협회의 2021년 학술연구비 지원을 받아 시행한 결과를 바탕으로 작성되었다(과제번호: 2021-8).