국내 임상검사실의 외부정도관리는 대한임상검사정도관리협회에서 주도적으로 시행하고 있다. 수혈의학 분야 외부정도관리도 2023년 기준 대한임상검사정도관리협회의 수혈의학분야 5개 프로그램에서 14 종류의 검사에 대하여 시행 중이다[1,2]. 또한 이 결과에 대해서는 해마다 협회의 공식학술지인 Laboratory Medicine and Quality Assurance에 annual report 형식으로 발표되고 있다[1,3,4].

외부정도관리 결과에 대해서는 ‘unacceptable’ 판정을 받은 결과에 대하여 해당 원인을 파악하여 분석하고 교정하는 것이 중요하다[5]. 또한 외부정도관리 기관에서는 해당 결과들을 종합적으로 분석하는 것이 또한 중요한데, 수혈의학 분야에서는 일부 예외를 제외하고 대부분 정답률이 100%에 가까워 오류의 원인을 체계적으로 분석하기 어려운 점이 있다[1]. 특히나 일반수혈검사(ABO/RhD 혈액형검사, 교차시험)는 정답률이 매우 높은 편이다.

이에 본 연구에서는 최근 4개년의 일반수혈검사 외부정도관리에서 ‘unacceptable’ 판정을 받은 결과들을 종합적으로 분석하여 해당 오류의 유형을 분류하고 향후 개선점을 제시해 보고자 한다.

1. 대상

본 연구의 대상은 2019년 전반기부터 2022년 전반기까지 대한임상검사정도관리협회의 신빙도조사 사업에서 일반수혈검사에 참여한 기관의 평가결과들을 대상으로 하였다. 2022년 하반기 신빙도조사 사업에서는 검체 용혈이 다수 발생하여 판정기준을 일률적으로 적용하기 어려워 해당 차수는 제외하였다. 일반수혈검사에는 ABO 혈액형검사, RhD 혈액형검사, 그리고 교차시험을 포함하고 있으며 각각의 판정기준은 대한임상검사정도관리협회 신빙도 판정기준에 따라 설정하였다[1]. ABO 혈액형검사의 혈구형검사/혈청형검사 중 응집강도와 최종 판정, RhD 혈액형검사 검사의 응집강도 및 최종 판정, 그리고 교차시험검사의 각 방법별 응집강도 및 최종 판정결과를 분석하였다.

2. 오류 유형 분석

오류 유형은 다음과 같이 총 5개의 유형으로 분석하였다: (1) 응집강도 판정 오류, ABO/RhD 혈액형검사 또는 교차시험검사에서 혈구 응집 반응 강도를 잘못 판정하여 intended response(최빈값±1단계)를 벗어나는 경우; (2) 입력 오류 의심, 최종 판정은 acceptable 결과를 받았으나 응집강도에서 unacceptable 결과를 받았거나 그 반대의 경우; (3) 검사법 문제, 교차시험에서 항글로불린 단계를 포함하지 않아 부적합 검체를 적합으로 잘못 판정한 경우; (4) 결과 뒤바뀜 의심: 두 검체의 결과를 서로 바꾸어 입력하여 두 검체 모두 unacceptable 판정을 받은 경우; (5) 기타: 앞의 네 가지 경우에 모두 해당하지 않는 경우.

각 연도별로 해당 유형의 오류가 몇 건씩 있는지 분류하고, 같은 기관에서 동일하게 반복되는 오류가 있는지 확인하여 보았다.

3. 통계 분석

검사 오류의 추세는 Pearson’s chi-square test를 사용하였으며, P<0.05인 경우를 통계적으로 유의미한 것으로 분석했다. 통계프로그램은 R ver. 4.0.0 (2020; https://www.r-project.org/)을 이용하였다.

1. 대상

총 약 3년 6개월의 대상 기간에 총 6,277개의 일반수혈검사 보고서를 대상으로 분석하였다. 각 연도별, 회차별 참가기관 수 및 판정에 사용한 검사결과는 Table 1에 나타내었다. 결과 판정에 사용한 검사결과 수는 총 193,152건이었다. 각 회차별로 ‘unacceptable’ 판정은 539건에서 768건 발생하여 평균 2.4% 정도의 결과가 ‘unacceptable’로 판정되었다.

Table 1 . Number of participating institutions and results.

Year	Round	Participant	No. of results	No. of unacceptable results (%)	ABO	RhD	Crossmatch
2019	1st	874	26,884	718 (2.7)	13,110	5,178	8,596
2019	2nd	876	26,902	675 (2.5)	13,140	5,202	8,560
2020	1st	890	27,353	763 (2.8)	13,350	5,262	8,741
2020	2nd	897	27,605	549 (2.0)	13,455	5,308	8,842
2021	1st	917	28,229	669 (2.4)	13,755	5,430	9,044
2021	2nd	915	28,155	539 (1.9)	13,710	5,406	9,039
2022	1st	908	28,024	768 (2.7)	13,620	5,364	9,040
Total		6,277	193,152	4,681 (2.4)

2. 오류 유형 분석

각 유형별 오류 분석결과는 Table 2에 나타내었다. 총 4,681건의 오류 중 대부분(4,159건, 88.8%)은 혈구 응집강도를 잘못 판별하여 발생한 오류로 나타났다. 그 외 입력 오류(182건, 3.9%), 결과 바뀜(157건, 3.4%), 검사법 문제(146건, 3.1%), 기타(37건, 0.8%) 순으로 발생하였다.

Table 2 . Number of errors for each type of error.

Type of errors	No. (%)
Incorrect interpretation of hemagglutination grade	4,159 (88.8)
Errors in result entry	182 (3.9)
Limitations of test methods	146 (3.1)
Specimen change	157 (3.4)
Others	37 (0.8)
Total	4,681 (100.0)

검사별로 분류하여 보았을 때에 특이한 점은 ABO 혈액형검사에서 혈청형검사 쪽의 응집강도 판독 오류가 혈구형검사 쪽보다 훨씬 많았다는 점이다(1,503건 대 405건) (Table 3). 또한 RhD 혈액형검사에서 응집강도 판정은 부정확하였으나 최종 RhD 혈액형의 D 양성/음성 판정은 정확하게 내린 기관이 많았다(506건). 또한 교차시험에서 개별 검사법별로 보았을 때에는 응집강도를 잘못 판정 오류가 가장 많았으나, 항글로불린 교차시험을 실시하지 않아 최정 판정이 옳지 못한 결과도 많았다(146건).

Table 3 . Number (%) of errors by each survey item.

Type of errors	ABO cell (N=37,656)	ABO serum (N=37,656)	ABO result (N=37,656)	RhD grade (N=18,575)	RhD results (N=18,575)	XM–CAT (N=4,547)	XM–tube 37℃ LISS (N=195)	XM–tube 37℃ Alb (N=13,222)	XM–tube LISS (N=227)	XM–tube saline (N=14,148)	XM–tube AHG (N=12,969)	XM result (N=16,385)
Incorrect interpretation of hemag­glutination grade	405 (1.1)	1,503 (4.0)	32 (0.1)	498 (2.7)	9 (0.0)	18 (0.4)	3 (1.5)	354 (2.7)	5 (2.2)	229 (1.6)	806 (6.2)	297 (1.8)
Errors in result entry	25 (0.1)	105 (0.3)	10 (0.0)	6 (0.0)	9 (0.0)	0	0	5 (0.0)	0	4 (0.0)	1 (0.0)	17 (0.1)
Limitations of test methods	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	146 (0.9)
Specimen change	4 (0.0)	4 (0.0)	2 (0.0)	2 (0.0)	2 (0.0)	6 (0.1)	1 (0.0)	9 (0.1)	1 (0.4)	6 (0.0)	49 (0.4)	71 (0.4)
Others	5 (0.0)	6 (0.0)	3 (0.0)	0	0	0	0	3 (0.0)	0	4 (0.0)	2 (0.0)	14 (0.1)

Abbreviations: XM, cross-matching; CAT, column agglutination technology; LISS, low-ionic strength saline; Alb, albumin; AHG, indirect anti-human globulin test..

연도별로 오류 유형의 변동이 있는지 분석한 결과는 Fig. 1에 나타내었다. 4개년 모두 응집강도 판정 오류가 절대 다수로 나와(Fig. 1A), 이를 제외한 다른 유형의 오류들만 따로 살펴보았을 때에는 검사법의 문제에 따른 오류는 통계적으로 유의미하게 감소하는 경향을 보여주었다(P=0.027) (Fig. 1B).

Figure 1. The trends in the error types. (A) Trend of all types of error. (B) Trend except incorrect interpretation of hemagglutination grade. The trend was observed that errors related to test methodology are relatively decreasing.

이번 연구에서는 약 3년 6개월에 걸친 일반수혈검사 외부정도관리 결과를 바탕으로 국내에서 자주 발생하는 오류의 유형이 무엇인지 알아보았다. 연구기간 전체에 걸쳐서 응집강도 판정 오류가 가장 빈번하게 발생하고 있었고, 교차시험에서 검사법의 문제로 인한 오류는 통계적으로 유의미하게 감소하고 있는 추세를 보여주었다(P=0.027).

혈구 응집강도 판정은 ABO 아형 및 RhD 변이형 판정을 하는 데에 있어서 가장 중요한 요소이다. ABO 혈액형검사에서 혈구형검사와 혈청형검사 결과 사이의 불일치가 있거나 응집강도에 이상이 있는 경우 ABO 아형의 가능성을 배제할 수 없고 필요시 이에 대한 검사를 시행하여야 한다[6,7]. 또한 약-D 또는 부분-D로도 불리는 RhD 변이형을 검출하는 데에 있어서도 항-D 항혈청 시약과 혈구 응집강도 판정을 정확하게 하는 것이 무엇보다 중요하다[8]. 또한 자가항체나 고빈도항원에 의한 항체 등을 가지고 있어 교차시험상 적합한 적혈구 제제를 수혈할 수 없을 때에는 교차시험에서 혈구의 응집강도를 보아 최소부적합(least incompatible) 혈액을 줄 수밖에 없는데, 이 과정에서도 응집강도의 정확한 판정이 매우 중요하다[9-11]. 그러나 연구 전체 기간에 걸쳐서 응집강도의 문제가 가장 빈번하게 발생하고 있다는 점은 아직도 이러한 부분에서 개선해야 할 점이 많음을 시사한다. 흥미로운 점은 ABO 혈액형검사에서 slide법을 사용하는 기관과 tube법을 사용하는 기관을 비교하여 보았을 때에 혈구형검사와 혈청형검사에서 모두 tube법의 응집강도 판정의 오류율이 통계적으로 유의미하게 더 낮았다는 점이다(혈구형검사: 0.6 % vs. 1.7%, P<0.001; 혈청형검사: 4.1% vs. 7.3%, P<0.001). Slide법은 이 외에도 검사자가 검체에 직접 노출되는 등의 문제가 있는 점을 감안하여 임상검사실에서 검사법 선택을 신중히 해야 할 것으로 생각된다.

교차시험에서 드러난 특이한 점은 혈구 응집강도 이외에 검사법 선택의 문제가 자주 발생한다는 점이다. 이는 항글로불린 단계의 교차시험에서만 부적합으로 판별되는 검체 조합에서 항글로불린 단계 교차시험을 시행하지 않아 적합으로 잘못 판정하여 발생하는 문제이다. 항글로불린 단계 교차시험은 임상적으로 중요한 대부분의 immunoglobulin G 항체에 의한 부적합을 검출하기 위한 필수적인 단계로, 비예기항체 선별검사 음성 등의 특수한 경우에서만 생략 가능한 검사이다[12]. 심지어 비예기항체 선별검사 음성으로 항글로불린 단계 교차시험을 생략하였다가 임상적으로 중요한 항체를 발견하지 못하여 용혈수혈반응이 발생하는 경우도 있다[13]. 외부정도관리 검체에서는 비예기항체 선별검사 결과에 대한 정보가 없으므로 항글로불린 단계 교차시험까지 시행하는 것이 타당할 것이며, 이러한 혼란을 줄이기 위하여 2022년도부터는 안내문에서 해당 검체는 비예기항체 선별검사 결과, 양성임을 가정하고 검사를 시행하도록 하고 있다. 그럼에도 아직도 항글로불린 교차시험을 시행하지 않는 기관이 많다는 점(전체 146건, 기관 수 41개 기관)은 계속적인 교육과 안내가 필요하다는 점을 시사한다.

그 외 결과 입력이나 검체 뒤바뀜 오류는 검사실에서 사무적 오차를 줄이기 위한 교차 검증 등의 노력이 필요한 부분이며, 외부정도관리 프로그램 운영방침으로 개선하기 어려운 부분이다. 해당 부분에 대해서는 개별 검사실에서 끊임없는 개선 노력이 필요할 것으로 생각한다.

본 연구에서는 최근 4개년 동안의 일반수혈검사 외부정도관리 오류 유형을 분석해보았다. 결론적으로, 전 기간에 걸쳐 혈구 응집강도 판정 오류가 가장 중요한 오류 원인이었으며, 이에 대한 끊임없는 교육과 개선 노력이 필요할 것으로 생각한다.

이 논문은 대한임상검사정도관리협회 2023년 학술연구비 지원에 의해 이루어졌다(과제번호: 2023-04).