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pISSN 2950-9114 eISSN 2950-9122
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Original Article

Lab Med Qual Assur 2024; 46(1): 38-42

Published online March 31, 2024

https://doi.org/10.15263/jlmqa.2024.46.1.38

Copyright © Korean Association of External Quality Assessment Service.

Reference Intervals for Research Parameters of Reticulocyte Hemoglobin and Platelet Clumps in Healthy Korean Adults

Miyoung Kim1 , Sangkyoon Hong2 , Nan Young Kim2 , Kibum Jeon3 , Jiwon Lee4 , Han-Sung Kim5 , Hee Jung Kang5 , and Young Kyung Lee5

1Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; 2Hallym Institute of Translational Genomics and Bioinformatics, Hallym University Medical Center, Anyang; 3Department of Laboratory Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul; 4Department of Laboratory Medicine, Green Cross Laboratories, Yongin; 5Department of Laboratory Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea

Correspondence to:Miyoung Kim
Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea
Tel +82-2-3010-4498
E-mail miyoungkim@amc.seoul.kr

Received: October 27, 2023; Revised: December 5, 2023; Accepted: December 26, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background: Automated hematology analyzers report various research parameters. Certain parameters may have clinical implications, whereas others are used to set flags in automated hematology analyzers. In this study, we established sex-specific reference intervals for one reticulocyte parameter and two platelet clump parameters in Korean adults and examined the necessity of separate reference intervals for each sex.
Methods: A total of 264 healthy adults (157 men and 107 women) aged between 18 and 65 years who underwent regular health check-ups were enrolled. Complete blood cell count was measured using Advia2120i (Siemens, Germany) within 4 hours of phlebotomy. Reference intervals were established according to the Clinical and Laboratory Standards Institute EP28-A3 guideline, and the necessity of separate sex-specific reference intervals was examined according to the method outlined by Harris and Boyd.
Results: The reference intervals for each parameter were as follows: reticulocyte hemoglobin (g/L), 132.8–172.0 (men), 96.7–162.8 (women); the number of platelet clumps (# platelet clumps), 10.8–61.0 (men), -22.5–64.4 (women); and %platelet clumps, 0.20–1.49 (men), -0.57–1.53 (women). Reticulocyte hemoglobin showed a significant difference between men and women, whereas # platelet clumps and %platelet clumps did not; however, all three parameters needed separate sex-specific reference intervals.
Conclusions: We established sex-specific reference intervals for a reticulocyte parameter and platelet clumps parameters in Korean adults for the first time. The results could provide helpful information in clinical decision-making and instrument setting.

Keywords: Reference interval, Reticulocyte hemoglobin, Platelet clumps, Korean

자동혈구분석기는 electrical impedance, radiofrequency conductivity, light scattering 또는 cytochemistry 등의 다양한 최신 방법을 이용하여, 혈액학 파라미터를 측정, 보고하고 있다[1]. 이들 파라미터 중에는 일반적으로 임상의사에게 보고되는 약 15가지의 주요 파라미터 외에도 수백 가지의 연구용 파라미터가 존재한다[2].

이들 중 몇 파라미터에 대해서는 임상적 유용성에 관한 연구도 보고되고 있다[3-6]. 대부분의 이와 관련된 연구는 질환군과 참고군 또는 정상군과의 평균값 또는 중간값을 비교하여, 통계적으로 유의한 차이가 있다는 내용이다. 그러나 이와 같은 연구용 파라미터를 실제 진료에 이용하기 위해서는 주요 파라미터와 마찬가지로 참고치가 제공되어야 하지만, 연구용 파라미터에 대한 참고치 정립에 대한 보고는 매우 드물다[7]. 그러나 올바른 검사결과의 해석은 근거에 기반한 진료의 첫걸음이며[2,8], 검사결과의 해석은 환자의 결과값과 해당 항목의 참고치의 비교에서 시작하므로, 이를 위해서는 잘 정립된 참고치가 필수적이다. 또한 일부의 파라미터는 자동혈구분석기의 flag 설정에 이용되기도 하는데, flag 설정값에 따라 현미경 검경 여부를 결정하게 되므로, 진단혈액검사실 운영에 큰 영향을 끼친다. 이 때에도 적절한 값을 설정하기 위해서는 참고치가 필요하나, 기기에 따라 이들 파라미터의 일부 항목에 대해서만 제조사에서 참고치를 제시하거나 전혀 하지 않고 있다. 그러나 기존 연구에서는 참고치 설정에 대한 보고는 매우 드물다.

참고치는 질 관리가 잘 된 검사법으로 시행한 건강인의 검사결과를 토대로 하며, 나이, 성별 등으로 구분하는 것이 추천된다[9]. 본 연구에서는 연구용 파라미터의 보다 실제적인 임상 적용을 위해 국내에서 가장 널리 사용되는 자동혈구분석기의 하나인 Advia2120i (Siemens, Munich, Germany)의 주요 연구용 파라미터 중 기존 연구에서 참고치가 제시되지 않았던 파라미터 중 임상적으로 유용할 수 있는 망상적 혈구 혈색소와 혈소판 응집에 대한 flag와 관계 있는 파라미터 두 가지에 대한 참고치를 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) EP28-A3에서 제시하는 비모수방법(nonparametric method)에 따라 정립하고자 하였다[10]. 참고치가 정립 가능한 파라미터에 대해서는 추가적으로 성별에 따른 독립된 참고치 설정의 필요성도 검증하였다.

1. 연구대상

2020년 2월부터 2020년 10월까지 건강검진을 목적으로 한림대성심병원 건강증진센터를 방문한 만 18세 이상 65세 이하의 수진자를 대상으로 하였다. 본 연구는 한림대성심병원의 Institutional Review Board로부터 승인받았으며(승인번호: HALLYM 2018-12-025), 동의서는 면제되었다. 검사결과는 익명화되어 사용되었다.

2. 측정방법

최소 8시간 금식 후 앉은 자세로 전주와에서 정맥혈을 약 5 mL 채혈하여, K2 EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) 항응고제를 사용한 튜브에 넣었다(Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA). 5–6회가량 위아래로 흔들어서 항응고제가 잘 섞일 수 있도록 하였으며, 채혈 후 1시간 이내에 진단검사의학과 검사실로 운송되었다. 채혈 후 최대 4시간 이내에 Advia2120i 자동혈구분석기를 이용하여 일반혈액검사(complete blood count, CBC)를 시행하였다.

3. 통계분석

성별에 따른 값의 차이는 Mann-Whitney U test를 이용하였으며, P-value가 0.05 이하일 때에 유의한 차이가 있는 것으로 해석하였다. 참고치 정립을 위한 통계분석은 CLSI EP28A-3C 비모수적 방법을 이용하였다[10]. 비모수방법에서는 하한 참고한계치(r1)를 2.5번째 백분위 수[r1=0.025×(n+1)]에 해당하는 관측치로 산출하고, 상한 참고한계치(r2)를 97.5번째 백분위수[r2=0.975×(n+1)]에 해당하는 관측치로 산출한다. 비모수방법에서 90% 신뢰도를 가지는 참고치를 설정하기 위한 최소 관측 수를 120명으로 설정하고 있으므로 개체 수가 120 미만인 성별군의 경우에는 Robust method를 이용하여 참고치를 정립하였다[11]. 성별에 따른 독립된 참고치가 정립될 필요가 있는가는 CLSI EP28A-3C에서 제시하는 Harris와 Boyd [12]의 방법을 이용하여 확인하였다. 이 방법에 따르면, (1) standard normal deviation (z) 값이 유의치[z*=3(naverage/120)1/2]를 넘어서는 경우(여기서 naverage는 각 집단의 수[n1, n2]의 평균), 또는 (2) 큰 표준편차(s2)가 작은 표준편차(s1)의 1.5배보다 크거나 같은 경우 또는 z값과 관계없이 s2/(s2-s1)이 3보다 작은 경우에 두 군 간의 별도 참고치가 필요하다. 통계분석은 MedCalc ver. 17.9.7 (MedCalc Software, Ostend, Belgium)와 Excel 2016 (Microsoft, Redmond, WA, USA)를 이용하였다.

이 연구에 이용된 참고집단의 적절성을 평가하기 위해, 16개 CBC 기본 파라미터에 대해 상기방법으로 참고치를 설정하였으며(Table 1), 모든 파라미터의 참고치가 기존 보고와 유사하므로, 해당 집단이 참고집단으로 적절함을 알 수 있었다. 단, 여성의 neutrophil count는 nonparametric method로만 적절한 값이 계산되며, 이 때에 reference limit의 90% confidence interval가 계산되지 않았다.

Table 1 . Sex-specific medians, IQRs, and reference intervals for 16 complete blood count parameters measured in Advia2120i obtained from healthy Korean adults.

VariableSexNo.Median (IQR)Reference intervalLower 90% CIUpper 90% CI
Red blood cell (×1012/L)M1574.8 (4.5–5.1)4.1 to 5.64.1 to 4.35.5 to 5.7
F1074.3 (4.1–4.5)3.6 to 4.93.5 to 3.74.8 to 5.0
Hemoglobin (g/L)M157151 (145–157)134 to 170132 to 137167 to 173
F107131 (124–136)105 to 156101 to 111151 to 161
Hematocrit (L/L)M1570.444 (0.424–0.458)0.391 to 0.4920.388 to 0.4020.479 to 0.499
F1070.386 (0.369–0.409)0.312 to 0.4680.297 to 0.3270.453 to 0.483
Mean corpuscular volume (fL)M15792.3 (89.4–94.9)84.1 to 99.282.4 to 85.998.3 to 101.5
F10791.3 (86.9–94.4)75.8 to 107.072.7 to 79.3103.6 to 110.1
Mean corpuscular hemoglobin (pg)M15731.4 (30.4–32.3)29.1 to 33.928.4 to 29.533.4 to 34.4
F10730.8 (29.4–31.4)27.4 to 34.226.7 to 28.033.5 to 34.8
Mean corpuscular hemoglobin concentration (g/L)M157340 (336–344)325 to 353323 to 329352 to 354
F107334 (329–341)314 to 356310 to 319352 to 360
Red cell distribution width (proportion of 1.0)M1570.131 (0.127–0.136)0.119 to 0.1420.118 to 0.1210.141 to 0.153
F1070.131 (0.127–0.138)0.103 to 0.1600.097 to 0.1100.152 to 0.166
White blood cell (×109/L)M1575.5 (4.8–6.5)3.7 to 9.13.4 to 4.08.0 to 9.9
F1074.8 (4.2–5.8)2.2 to 7.31.8 to 2.66.9 to 7.8
Neutrophil count (×109/L)M1573.0 (2.4–3.6)1.8 to 5.61.7 to 1.94.8 to 6.8
F1072.5 (2.0–3.6)1.4 to 6.0Not calculatedNot calculated
Neutrophil (fraction)M1570.543 (0.494–0.587)0.383 to 0.6950.375 to 0.3940.667 to 0.712
F1070.552 (0.492–0.615)0.370 to 0.7330.346 to 0.3950.708 to 0.756
Lymphocyte (fraction)M1570.342 (0.295–0.374)0.187 to 0.4400.172 to 0.2250.423 to 0.464
F1070.335 (0.292–0.396)0.177 to 0.5020.156 to 0.1980.478 to 0.525
Monocyte (fraction)M1570.054 (0.049–0.061)0.039 to 0.0780.036 to 0.0420.073 to 0.081
F1070.050 (0.043–0.057)0.026 to 0.0720.022 to 0.0300.069 to 0.076
Eosinophil (fraction)M1570.030 (0.018–0.048)0.007 to 0.1020.006 to 0.0100.086 to 0.178
F1070.019 (0.014–0.031)-0.024 to 0.063-0.035 to –0.0120.050 to 0.075
Basophil (fraction)M1570.006 (0.004–0.008)---
F1070.005 (0.004–0.007)0.000 to 0.0100.000 to 0.0010.009 to 0.011
Large unstained cell (fraction)M1570.024 (0.019–0.029)0.011 to 0.0430.010 to 0.0130.040 to 0.046
F1070.023 (0.019–0.026)0.011 to 0.0350.009 to 0.0120.033 to 0.037
Platelet (×109/L)M157221.0 (194.0–255.0)140.0 to 342.1127.0 to 149.0315.0 to 353.0
F107252.0 (204.5–291.0)129.6 to 367.3113.2 to 145.5349.3 to 384.1

Abbreviations: IQR, interquartile ranges; CI, confidence interval; M, male; F, female..



망상적혈구 항목 중 reticulocyte hemoglobin (Hb), 적혈구 항목 중 the number of platelet clumps (# platelet clumps)와 % platelet clumps를 분석하였으며, 이들은 각각 남자 157명, 여자 107명에게서 측정되었다. 이 세 파라미터 중 reticulocyte Hb만이 남, 여 간의 median 값의 차이가 유의하였으나, 세 파라미터 모두 z가 z*보다 커서(reticulocyte Hb: z, 142.53; z*, 3.43; # platelet clumps: z, 11.78; z*, 3.43; %platelet clumps: z, 152.41; Z*, 3.43) 남, 여 간에 독립된 참고치를 설정할 필요가 있는 것으로 확인되었다(Table 2).

Table 2 . Sex-specific medians, IQRs, and reference intervals for parameters for reticulocyte Hb and platelet clumps measured in Advia2120i obtained from healthy Korean adults.

VariableSexNo.Median (IQR)P-valueReference intervalLower 90% CIUpper 90% CI
Reticulocyte Hb (g/L)M15715.0 (143.0–157.0)<0.001132.8–172.0130.0 to 135.0166.0 to 174.0
F10712.9 (121.5–136.0)96.7–162.890.0 to 104.1155.6 to 169.4
# Platelet clumpsM15723.0 (17.0–30.0)0.237210.8–61.09.0 to 11.047.0 to 98.0
F10720.0 (15.0–32.0)0–64.4050.0 to 77.3
% Platelet clumpsM1570.47 (0.33–-0.64)0.44560.20–1.490.16 to 0.231.07 to 2.51
F1070.47 (0.35–0.71)0–1.5301.17 to 1.87

Abbreviations: IQR, interquartile ranges; Hb, hemoglobin; CI, confidence interval; M, male; F, female..


본 연구에서는 지금까지 제시되지 않은 reticulocyte Hb와 # platelet clumps와 % platelet clumps의 참고치를 정립하였다. 널리 쓰이는 평균적혈구혈색소(mean corpuscular hemoglobin)는 최근 90–120일간의 철분가용성과 세포 내 혈색소에 철분이 적절한지를 모두 포괄하는 척도이다. 이에 반해, 망상적혈구의 평균 혈색소 함량을 직접 측정하면 적혈구 혈색소에 철이 통합되는 것을 직접 평가하여 적혈구 내 철의 최근 기능적 가용성을 직접 추정하여, 철분 결핍의 초기 단계를 확인할 수 있다[13]. 관련된 CHr 지표(mean cellular hemoglobin content of reticulocytes)는 미국 Food and Drug Administration에서 임상 적용이 가능함을 이미 허가 받은 바 있다[13]. 본 연구에서 reticulocyte Hb는 성별에 따른 차이가 유의하였는데, 이유는 명확히 알 수는 없으나, 가장 가능한 것은 월경에 의한 철분 부족과 관계 있을 것으로 생각된다[14]. 다만, 기존 연구에서 월경에 의한 것으로 생각되는 남, 여 간 혈색소 농도의 차이에 대한 보고는 있으나, reticulocyte Hb의 차이에 대한 보고는 없었다. 또한 본 연구의 대상군에는 폐경 전, 후 여성이 모두 포함되어 월경에 의한 영향을 정확히 판단하기에는 한계가 있었다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 18–65세의 건강한 남, 여 간 reticulocyte Hb이 통계적으로 차이가 있으며, 성별에 따른 독립된 참고치가 정립될 필요성을 통계적으로 증명하였다.

# Platelet clumps와 % platelet clumps는 혈소판 응집에 대한 파라미터로, 응집의 크기는 다양할 수 있는데, 흔히 자동혈구분석기의 혈소판 계수 임계값을 벗어나 혈소판 계수에서 제외되어, 혈소판 수를 실제보다 낮게 보고하게 되는 원인이 된다[15]. 특히 중대형 혈소판 응집은 백혈구로 계수될 수 있다. 본 연구에서는 이들 값의 참고치를 제시하였는데, 성별에 따른 값의 유의한 차이는 없었으나, 독립된 참고치를 가질 필요가 통계적으로 제시되었으며, 이는 다른 연구에서는 제시된 바 없는 결과이다.

요악하면, 본 연구에서는 최초로 Advia2021i 기기에서 제공되는 reticulocyte Hb과 혈소판 응집에 관한 연구용 파라미터에 대해 CLSI에서 제시한 방법으로 각 성별의 참고치를 정립하고, 추가로 각 성별에서 독립된 참고치를 가질 필요가 있는지를 확인하였다.

이 연구는 대한진단검사정도관리협회(‘대한임상검사정도관리협회’에서 변경)의 2019년도 학술연구과제 연구비 지원으로 수행되었다(2019-16).

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