대한임상검사정도관리협회에서는 1997년도부터 선천성대사질환 선별검사에 대한 신빙도조사사업을 시작하여 매년 2회의 신빙도조사를 시행해오고 있다. 탠덤질량분석기(tandem mass spectrometry, MS/MS)를 이용한 광범위 선별검사에 대한 신빙도조사사업은 2004년도에 예비 신빙도조사를 실시한 이래 2007년도부터 정규항목으로 포함하여 시행 중이다[1]. 2011년도부터는 예비 신빙도조사를 거쳐 소변 메틸말론산(methylmalonic acid, MMA)과 바닐만델산(vanillylmandelic acid, VMA), 소변 유기산 분석을 추가하였고, 2012년도부터는 혈장 아미노산 및 유기산 종목을 추가하였으며, 2014년도에는 요중 카테콜라민(catecholamines), 메타네프린(metanephrines) 종목을, 2016년도부터는 혈중 메타네프린 종목까지 추가하면서 점차 사업대상종목을 확대해 시행하였다[2-8]. 2021년도에는 새로이 소변 호모발린산(homovanillic acid, HVA) 항목이 추가되었다. 이에 상기 검사항목들에 대해 2020년 및 2021년 실시된 총 4회의 신빙도조사결과를 분석 요약하여 보고하고자 한다.

1. 대상 및 검체

2020년도 및 2021년도 총 4회의 대사물질검사 신빙도조사대상항목 및 정도관리 검체 현황은 Table 1에 정리하였다. 정도관리 검체는 모두 자가제조 검체였으며, 성분별 표준물질 및 상품화된 정도관리물질을 활용하여 준비하였다. 검체 제조에 사용된 표준물질은 Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA), Toronto Research Chemicals Inc. (North York, ON, Canada), International Laboratory USA (South San Francisco, CA, USA), Crystal Chem USA (Elk Grove Village, IL, USA) 등으로부터 구매하였다. 또한 Bio-Rad Laboratories (Hercules, CA, USA), Simens Healthcare Diagnositcs Inc. (Tarrytown, NY, USA) 등으로부터 구매한 보정물질이나 정도관리물질도 검체 제조에 일부 활용하였다. 모든 신빙도조사 회차별로 항목별 정상과 비정상 수치가 모두 포함되도록 하였으며, 일부 검체에 대해서는 특정 대사질환에 특이적인 성분 다수를 동시에 포함시켰다. 대사산물 검사를 위한 검체들은 냉동상태로 운반되었으며, 각 기관에서 검체를 수령한 즉시 냉동 보관하도록 권고하였다.

Table 1 . Test items and specimens included in the proficiency tests.

Test items	Category	Specimen	No. of specimens
			Year 2020			Year 2021
			1st trial	2nd trial		1st trial	2nd trial
Neonatal screening
Conventional	Phenylketonuria	DBS	10	10		10	10
	Congenital hypothyroidism (TSH, T4)		6	6		6	6
	Galactosemia		10	10		10	10
	Congenital adrenal hyperplasia (17-hydroxyprogesterone)		10	10		10	10
	Maple syrup urine disease		10	10		10	10
	Homocystinuria		10	10		10	10
Expanded (MS/MS)	About 40 inherited metabolic disorders	DBS	10	10		10	10
Other items
Vanillylmandelic acid		Urine	3	3		3	3
Homovanillic acid		Urine				3	3
Methylmalonic acid		Urine	3	3
		Plasma				3	3
Organic acids	About 70 organic acids	Urine	3	3		3	3
Amino acids	About 40 amino acids	Plasma	3	3		3	3
Catecholamines	Dopamin, Epinephrine, Norepinephrine	Urine	3	3		3	3
		Plasma	3	3		-	-
Metanephrines	Metanephrine, Normetanephrine	Urine	3	3		3	3
		Plasma	3	3		3	3

Abbreviations: DBS, dried blood spot; TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine; MS/MS, tandem mass spectrometry..

기본 선별검사의 대상질환으로는 페닐케톤뇨증(phenyl­ketonuria, PKU), 갈락토오스혈증(galactosemia), 선천성부신과형성증(congenital adrenal hyperplasia), 단풍당뇨증(maple syrup urine disease, MSUD), 호모시스틴뇨증(homocystinuria, HCY), 선천성갑상선기능저하증(congenital hypothyroidism) 등 6가지가 포함되었으며, 총 15기관에 대하여 각 회차별로 선천성갑상선기능저하증은 6개, 이외 종목은 10개 검체를 분석대상으로 선정하여 건조혈액여과지(dried blood spot, DBS) 검체의 형태로 제공하였다. MS/MS를 이용한 광범위 선별검사항목으로 아실카르니틴(acylcarnitine, AC) 및 아미노산 14종목과 8종의 상대적 비율(ratio)이 포함되었다. DBS 정도관리 검체는 모두 자가제조하여 준비하였다. DBS 자가제조를 위해 human immunodeficiency virus 항체와 B형간염 항원이 음성인 혼합혈청에 식염수로 세척한 O형 적혈구 적당량을 첨가하여 헤마토크릿을 약 55%가 되도록 맞춘 전혈을 준비한 후 측정대상 성분에 대한 표준품을 목표한 농도로 첨가하였다. 이를 여과지에 75 µL씩 분주하여 DBS를 만든 다음 실온의 암실에서 충분히 말린 후 보관하였다.

아미노산, 유기산검사를 위한 정도관리 검체는 혼합 혈청(유기산검사를 위한 소변 검체는 정상 성인의 혼합 소변에 특정 질환에서 대표적으로 상승하는 성분에 대한 표준물질을 고농도로 첨가하여 제조하였다. 혈장 아미노산 분석을 위해서는 정상 성인의 혼합 혈장(pooled plasma)에 특정 질환에서 대표적으로 상승하는 아미노산 성분에 대한 표준물질(Sigma-Aldrich)을 첨가한 혈장 검체를 제조하여 발송하였다. 혼합 혈청(pooled serum) 또는 혼합 소변(pooled urine)에 상품화된 표준물질을 첨가하여 제조하였다. MMA 및 VMA, HVA 신빙도조사 물질로는 정상 성인의 혼합 소변에 해당 표준물질을 다양한 농도로 첨가하여 각 회차별로 각각 3개씩 제조 및 발송하였다. 카테콜라민과 메타네프린 종목 신빙도조사를 검체들 역시 환자들의 혼합 소변 또는 혈액에 해당 표준물질을 첨가하여 목표 농도로 제조 및 발송하였다.

2. 결과 판정 및 분석

기본 선별검사의 경우에는 각 검사기관이 수행하고 있는 종목에 대해 검사를 실시하여 결과 수치와 함께 정상 및 비정상 여부를 판정하여 회신하도록 하였다. 검사결과로부터 각 검사기관에서 판독하는 정상 및 비정상 여부의 판정결과에 대해 분석하였다. MS/MS를 이용한 광범위 선별검사의 경우 AC 및 아미노산 결과 수치와 함께 정상 및 비정상 여부 판정, 판정기준치(cut-off) 등을 회신하도록 하였다. 결과분석 시 수치결과에 대해서는 해당 검사방법을 이용한 응답기관이 3개 이상인 경우 중앙값, 최소 및 최대값을 제공하며, 10개 이상일 경우에 평균, 표준편차, 변이계수를 제공하는 것을 원칙으로 하였다. 결과분석은 응답기관에 대해 판정결과 및 판정일치율과 각 기관에서 사용하고 있는 판정기준치에 대한 평균, 중앙값, 최저값, 최고값에 대해 분석하였고, 각 기관의 검사성적에 대한 비교평가 그래프를 제공하였다.

유기산 및 아미노산검사는 소수의 기관만 검사를 수행하므로 측정값을 비교할 수 있도록 각 기관이 보고한 주요 성분에 대한 항목과 측정값을 제공하였으며, 신빙도조사물질 제조 시 의도한 진단명을 정답으로 간주하고 각 기관에서 제출한 최종 진단명에 대하여 정오답 여부를 판정하였다. 기타 정량 결과값에 대해서도 대부분의 종목이 참여기관 수가 많지 않아 통계분석이 어려우므로, 해당 기관에서 보고한 결과값을 전체 기관 결과값의 중앙값 및 수치 분포범위를 확인할 수 있도록 하였다. 수탁기관에 대한 정도관리인증 기준은 참가기관 수 5개 이상이면서 결과판정 일치율이 70% 이상인 기본선별검사 종목을 대상으로, 종목별 보고결과의 정답일치율 80% 이상, 참가한 종목 전체 보고결과의 정답일치율 90% 이상인 경우이다.

1. 참여기관 및 회신율

2020년도 및 2021년도 신빙도조사에서 신생아선별검사 대상 정도관리물질를 발송한 전체 기관으로부터의 회신율은 100%로 나타났다. 이들 선별검사항목에 대해서 2020년 1차에는 14기관, 2020년 2차부터는 15기관이 신빙도조사에 참여하였다.

소변 VMA검사는 회차별로 7개 기관, MMA검사는 4–5개 기관이 참여하였다. 2021년도에 새로 추가된 HVA검사에는 5개 기관이 참여하였다. 아미노산검사는 회차별로 5–6개 기관, 유기산검사는 2–4개 기관이 참여하였다. 요중 카테콜아민 측정에는 총 6개 기관이 참여 및 회신하였다. 메타네프린 종목에 대해서는 회차별로 소변과 혈액 검체를 각각 3개씩 발송하였으며, 6–9개 기관이 회신하였다.

2. 검사법 및 장비현황

6개 질환에 대한 선별검사에는 효소비색법, 효소면역측정법, 형광면역법, MS/MS법 등이 이용되어 왔다. 갈락토오스혈증, 선천성부신과형성증, 선천성갑상선기능저하증 선별검사는 모든 참여기관에서 면역분석법으로 검사를 시행하고 있다. 한편, PKU, MSUD, HCY 선별검사의 경우 현재 모든 기관에서 MS/MS법을, 이외 항목들은 면역분석법을 이용해 검사하고 있는 것으로 나타났다.

VMA, MMA, HVA, 유기산검사에는 액체크로마토그래피(liquid chromatography) 또는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법(liquid chromatography tandem mass spectrometry), 가스크로마토그래피-질량분석법(gas chromatography-mass spectrometry)이 주로 이용되었으며, 아미노산 분석에는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법 또는 아미노산분석기(amino acid analyzer)가 이용되었다. 요중 및 혈중 카테콜라민과 메타네프린 검사에 있어서는 액체크로마토그래피 또는 액체크로마토그래피-탠덤질량분석법이 이용되었다.

3. 신빙도조사결과

6종 기본 선별검사의 각 항목별 정답률 현황은 Table 2와 Table 3에 정리하였다. 선천성갑상선기능저하증 선별검사로 기본적으로는 모든 기관에서 갑상선자극호르몬(thyroid-stimulating hormone)을 이용하고 있으며, thyroxine (T4)검사를 동시에 시행하는 기관도 일부 있었다. 9개 기관에서 total T4 항목을 검사하고 있었으며, 전년도까지는 1–2개 기관에서 시행하였던 free T4검사는 2020년 이후 중단된 것으로 나타났다. 선천성부신과형성증 선별검사에 대해서 1개 기관에서만 판정 불일치를 보인 것을 제외하면 모든 항목과 검체에서 일치된 판정 소견을 보였다.

Table 2 . Results of the proficiency testing of conventional neonatal screening tests in 2020.

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Phenylketonuria	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Galactosemia	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Congenital adrenal hyperplasia	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Maple syrup urine disease	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Homocystinuria	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Congenital hypothyroidism		84/84 (100)			90/90 (100)
TSH	14	54/54 (100)		15	48/48 (100)
T4, total	9	140/140 (100)		8	150/150 (100)

Abbreviations: TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine..

Table 3 . Results of the proficiency testing of conventional neonatal screening tests in 2021.

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Phenylketonuria	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Galactosemia	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Congenital adrenal hyperplasia	15	150/150 (100)		15	149/150 (99.3)
Maple syrup urine disease	15	149/150 (99.3)		15	150/150 (100)
Homocystinuria	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Congenital hypothyroidism		90/90 (100)			90/90 (100)
TSH	15	48/48 (100)		15	48/48 (100)
T4, total	8	150/150 (100)		8	150/150 (100)

Abbreviations: TSH, thyroid-stimulating hormone; T4, thyroxine..

MS/MS검사상 포함된 각 항목에 대한 판정기준치의 분포는 Table 4와 같았으며, 항목별 정답률 현황은 Table 5와 Table 6에 정리하였다. 신생아선별검사에 대해서는 모든 검사항목별로 각 기관들에서 보고한 결과 수치와 해당 판정기준치를 상대적으로 비교 가능하도록 그래프로 제공하였다. 각 기관별로 결과보고하는 검사항목이 다소 차이가 있으며, 결과판정에 사용하는 항목별 기준치는 상당히 차이가 큰 것으로 확인되었다. 판정기준치 주변의 농도를 갖는 검체에 대해서는 판정 일치율이 낮아 결과분석에서는 제외 처리하였다.

Table 4 . Cut-off values used for expanded neonatal screening tests using tandem mass spectrometry in the first trial in 2020.

Variable	Unit	Mean	Median	Minimum	Maximum	No. of institutions
Amino acids
Alanine	umol/L	728.5	734.9	440.0	996.0	14
Arginine	umol/L	57.7	62.6	31.0	76.2	14
Aspartate	umol/L			130.0	175.0	2
Citrulline	umol/L	45.4	45.9	28.7	60.0	14
Glutamate	umol/L		700.0	450.8	850.0	7
Glycine	umol/L	964.3	1,013.0	441.2	1,353.5	14
Histidine	umol/L	212.1	185.6	89.5	583.3	10
Leucine+isoleucine	umol/L	294.7	303.9	200.0	349.1	14
Methionine	umol/L	57.4	58.6	28.0	86.5	14
Ornithine	umol/L	309.5	300.0	180.0	449.5	14
Phenylalanine	umol/L	114.9	109.5	89.6	139.3	14
Proline	umol/L	410.8	384.5	181.9	800.0	13
Tyrosine	umol/L	275.4	289.6	169.7	357.5	14
Valine	umol/L	273.8	280.6	187.6	368.6	14
Methionine/phenylalanine			1.0	0.6	1.5	9
Phenylalanine/tyrosine			2.1	1.67	8.7	9
Acylcarnitines
C0	umol/L	63.256	60.83	43.24	90.00	14
C2	umol/L	49.983	49.21	35.74	74.21	13
C3	umol/L	5.379	5.35	3.73	6.90	14
C4	umol/L	0.639	0.60	0.41	1.40	14
C5	umol/L	0.659	0.66	0.27	1.10	14
C6	umol/L	0.230	0.20	0.10	0.52	13
C8	umol/L	0.303	0.29	0.12	0.52	14
C10	umol/L	0.315	0.32	0.15	0.56	14
C12	umol/L	0.383	0.30	0.16	0.80	13
C14	umol/L	0.581	0.49	0.40	0.92	13
C16	umol/L	5.883	5.74	4.70	7.50	14
C18	umol/L	1.822	1.83	1.50	2.05	13
C5DC	umol/L	0.271	0.30	0.14	0.35	13
C5OH	umol/L	0.666	0.60	0.45	1.03	12
C3/C2	umol/L		0.30	0.20	0.38	9
C5/C3	umol/L		0.92	0.32	2.26	8
C8/C10	umol/L		2.50	1.23	3.55	5
C5/C0	umol/L		0.03	0.01	0.05	5
C5/C2	umol/L		0.06	0.02	0.31	8
C8/C2	umol/L		0.03	0.01	0.09	8

Table 5 . Results of the proficiency testing of expanded neonatal screening tests using tandem mass spectrometry in 2020.

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Amino acids
Arginine	14	139/140 (99.2)		15	150/150 (100)
Tyrosine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Phenylalanine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Methionine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Citrulline	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Glycine	14	140/140 (100)		15	148/150 (100)
Ornithine	14	137/140 (97.8)		15	150/150 (100)
Valine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Leucine+isoleucine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Phenylalanine/tyrosine	9	90/90 (100)		9	88/90 (97.8)
Methionine/phenylalanine	9	88/90 (97.8)		9	90/90 (100)
Alanine	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
Histidine	10	98/100 (98)		10	92/100 (92)
Proline	13	130/130 (100)		14	139/140 (99.3)
Aspartate	2	20/20 (100)		2	20/20 (100)
Glutamate	7	67/70 (95.7)		8	77/80 (96.3)
Acylcarnitines
C0	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C2	13	130/130 (100)		13	130/130 (100)
C3	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C4	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C5	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C6	13	130/130 (100)		14	140/140 (100)
C8	14	140/140 (100)		15	149/150 (99.3)
C10	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C12	13	130/130 (100)		14	140/140 (100)
C14	13	130/130 (100)		14	140/140 (100)
C16	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C18	13	130/130 (100)		14	140/140 (100)
C5DC	13	130/130 (100)		15	150/150 (100)
C5-OH	12	120/120 (100)		14	140/140 (100)
C3/C2	9	90/90 (100)		8	80/80 (100)
C5/C3	8	80/80 (100)		7	70/70 (100)
C8/C10	5	50/50 (100)		4	40/40 (100)
C5/C0	5	50/50 (100)		4	40/40 (100)
C5/C2	8	80/80 (100)		7	70/70 (100)
C8/C2	8	80/80 (100)		7	70/70 (100)

Table 6 . Results of the proficiency testing of expanded neonatal screening tests using tandem mass spectrometry in 2021.

Variable	1st trial			2nd trial
	No. of institutions	Proportion of correct answers (%)		No. of institutions	Proportion of correct answers (%)
Amino acids
Arginine	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Tyrosine	15	142/150 (94.6)		15	150/150 (100)
Phenylalanine	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Methionine	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Citrulline	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Glycine	15	148/150 (98.6)		15	150/150 (100)
Ornithine	15	146/150 (97.3)		15	145/150 (96.7)
Valine	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
Leucine+isoleucine	15	149/150 (99.3)		15	150/150 (100)
Phenylalanine/tyrosine	8	79/80 (98.8)		8	79/80 (98.8)
Methionine/phenylalanine	8	80/80 (100)		8	80/80 (100)
Alanine	15	141/150 (94)		14	128/140 (91.4)
Histidine	10	98/100 (98)		10	100/100 (100)
Proline	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
Aspartate	2	20/20 (100)
Glutamate	9	90/90 (100)		9	90/90 (100)
Acylcarnitines
C0	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C2	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
C3	15	149/150 (99.3)		15	149/150 (99.3)
C4	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C5	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C6	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
C8	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C10	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C12	14	140/140 (100)		15	150/150 (100)
C14	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
C16	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C18	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
C5DC	15	150/150 (100)		15	150/150 (100)
C5-OH	14	140/140 (100)		14	140/140 (100)
C3/C2	8	78/80 (97.5)		7	70/70 (100)
C5/C3	7	67/70 (95.7)		7	67/70 (95.7)
C8/C10	4	40/40 (100)		3	30/30 (100)
C5/C0	4	39/40 (97.5)		3	30/30 (100)
C5/C2	7	70/70 (100)		7	70/70 (100)
C8/C2	7	70/70 (100)		7	70/70 (100)

MMA 및 VMA, HVA에 대한 신빙도조사 결과는 Table 7, 카테콜라민과 메타네프린 검사결과는 Table 8 및 Table 9에 제시하였다. 소수의 기관이 신빙도조사에 참여하는 항목의 경우 표준편차나 변이계수 등의 통계지표를 산출하지는 않으나, 보고된 결과값들의 분포와 중앙값, 최소 및 최대값을 확인할 수 있도록 하였다. 혈중 카테콜라민은 검체 안정성 및 제조상의 문제로 2021년도에 신빙도조사 프로그램에서 제외되었다.

Table 7 . Proficiency testing results for methylmalonic acid, vanillylmandelic acid, and homovanillic acid.

Variable	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Methylmalonic acid (mg/L)
2020	1st	CMM-20-01	4	0.90	0.70	1.00
		CMM-20-02		17.60	13.40	19.00
		CMM-20-03		43.70	32.90	47.40
	2nd	CMM-20-04	4	4.10	3.90	4.30
		CMM-20-05		39.40	37.60	41.10
		CMM-20-06		16.40	14.60	17.60
2021	1st	CMMA-21-01	5	1,390.00	1,360.20	1,550.00
		CMMA-21-02		665.70	530.00	707.20
		CMMA-21-03		267.30	238.40	278.30
	2nd	CMMA-21-04	5	651.50	600.00	702.90
		CMMA-21-05		160.00	137.40	180.00
		CMMA-21-06		1,146.50	1,054.50	1,150.00
Vannillymandelic acid (mg/L)
2020	1st	CMV-20-01	7	15.60	12.40	16.50
		CMV-20-02		3.70	2.50	4.70
		CMV-20-03		38.60	27.70	45.90
	2nd	CMV-20-04	7	28.60	27.00	31.80
		CMV-20-05		10.50	9.70	11.60
		CMV-20-06		4.40	3.90	4.90
2021	1st	CMVH-21-01	7	24.60	22.90	25.40
		CMVH-21-02		3.30	3.00	4.50
		CMVH-21-03		9.00	8.30	9.60
	2nd	CMVH-21-04	7	38.90	36.10	40.90
		CMVH-21-05		4.90	4.60	5.70
		CMVH-21-06		2.60	2.10	2.80
Homovanillic acid (mg/L)
2021	1st	CMVH-21-01	5	22.10	18.50	27.10
		CMVH-21-02		3.40	2.90	3.90
		CMVH-21-03		8.10	6.90	9.70
	2nd	CMVH-21-04	5	13.90	11.20	15.10
		CMVH-21-05		6.00	4.60	6.60
		CMVH-21-06		3.10	2.30	3.30

Table 8 . Proficiency testing results for catecholamines.

Variable	Year	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Catecholamines, plasma (pg/mL)
Dopamine	2020	1st	CMCP-20-01	5	313.0	263.0	343.0
			CMCP-20-02		189.6	136.1	194.0
			CMCP-20-03		82.0	81.8	104.7
		2nd	CMCP-20-04	5	87.9	23.5	104.9
			CMCP-20-05		234.2	221.8	333.1
			CMCP-20-06		368.9	350.5	552.9
Epinephrine	2020	1st	CMCP-20-01	5	1,211.0	1,100.0	1,515.3
			CMCP-20-02		644.2	578.0	796.3
			CMCP-20-03		101.7	81.0	116.4
		2nd	CMCP-20-04	5	97.0	82.2	107.8
			CMCP-20-05		816.5	597.7	939.6
			CMCP-20-06		1,575.4	1,115.5	1,738.0
Norepinephrine	2020	1st	CMCP-20-01	5	1,319.0	1,264.8	1,450.9
			CMCP-20-02		784.6	679.0	882.9
			CMCP-20-03		276.0	252.6	301.2
		2nd	CMCP-20-04	5	289.8	274.9	297.9
			CMCP-20-05		883.5	689.2	953.9
			CMCP-20-06		1,463.6	1,101.6	1,640.1
Catecholamines, urine (ng/mL)
Dopamine	2020	1st	CMU-20-01	6	421.5	333.7	438.3
			CMU-20-02		706.7	548.2	803.4
			CMU-20-03		1,032.6	914.3	1,091.9
		2nd	CMU-20-04	6	564.2	508.7	679.9
			CMU-20-05		162.5	132.7	203.8
			CMU-20-06		956.3	761.5	1,214.2
	2021	1st	CMCM-21-01	6	602.1	518.3	702.1
			CMCM-21-02		352.5	308.2	425.5
			CMCM-21-03		71.4	53.5	80.2
		2nd	CMCM-21-04	6	455.2	425.9	471.0
			CMCM-21-05		80.2	78.2	85.8
			CMCM-21-06		251.9	235.5	263.7
Epinephrine	2020	1st	CMU-20-01	6	23.8	18.7	25.9
			CMU-20-02		51.7	37.8	56.1
			CMU-20-03		72.8	60.8	85.6
		2nd	CMU-20-04	6	48.0	40.4	52.1
			CMU-20-05		3.1	2.6	6.0
			CMU-20-06		79.1	61.8	88.2
	2021	1st	CMCM-21-01	6	79.5	62.3	94.9
			CMCM-21-02		36.6	27.0	40.6
			CMCM-21-03		3.3	2.7	5.0
		2nd	CMCM-21-04	6	80.8	74.8	87.9
			CMCM-21-05		3.9	3.4	5.0
			CMCM-21-06		45.1	40.5	48.6
Norepinephrine	2020	1st	CMU-20-01	6	78.0	75.8	89.5
			CMU-20-02		200.9	164.4	210.6
			CMU-20-03		285.1	238.1	324.1
		2nd	CMU-20-04	6	174.9	152.4	181.6
			CMU-20-05		26.2	20.4	48.9
			CMU-20-06		289.3	222.5	311.7
	2021	1st	CMCM-21-01	6	219.9	197.2	263.1
			CMCM-21-02		135.7	106.5	159.3
			CMCM-21-03		16.9	15.6	18.0
		2nd	CMCM-21-04	6	214.9	194.5	225.0
			CMCM-21-05		18.8	14.5	21.8
			CMCM-21-06		112.5	103.8	124.3

Table 9 . Proficiency testing results for metanephrines.

Variable	Year	Trial	Specimen no.	No.	Median	Minimum	Maximum
Metanephrines, plasma (nmol/L)
Metanephrine	2020	1st	CMMP-20-01	6	0.17	0.14	1.98
			CMMP-20-02		0.80	0.73	2.54
			CMMP-20-03		4.26	3.65	5.59
		2nd	CMMP-20-04	7	0.27	0.25	2.76
			CMMP-20-05		0.90	0.78	3.13
			CMMP-20-06		3.93	3.39	6.34
	2021	1st	CMMP-21-01	9	0.68	0.62	7.45
			CMMP-21-02		0.21	0.20	2.02
			CMMP-21-03		4.13	3.81	6.30
		2nd	CMMP-21-04	9	3.98	3.70	7.45
			CMMP-21-05		0.98	0.93	15.11
			CMMP-21-06		0.10	0.07	1.01
Normaetanephrine	2020	1st	CMMP-20-01	6	0.41	0.29	3.62
			CMMP-20-02		1.44	1.28	4.66
			CMMP-20-03		6.86	6.66	9.83
		2nd	CMMP-20-04	7	1.14	1.06	7.01
			CMMP-20-05		4.42	4.18	9.89
			CMMP-20-06		6.98	6.59	12.80
	2021	1st	CMMP-21-01	9	2.28	2.11	14.46
			CMMP-21-02		0.60	0.38	3.95
			CMMP-21-03		7.12	6.71	10.93
		2nd	CMMP-21-04	9	8.24	7.00	15.92
			CMMP-21-05		1.70	1.48	10.22
			CMMP-21-06		0.49	0.31	3.49
Metanephrines, urine (ng/mL)
Metanephrine	2020	1st	CMU-20-01	7	90.5	69.0	157.1
			CMU-20-02		410.4	336.4	450.7
			CMU-20-03		711.3	606.6	782.8
		2nd	CMU-20-04	7	431.8	349.8	468.1
			CMU-20-05		70.4	52.0	75.5
			CMU-20-06		829.1	639.8	838.5
	2021	1st	CMCM-21-01	7	548.3	393.1	652.0
			CMCM-21-02		284.0	200.4	351.0
			CMCM-21-03		43.4	28.6	46.6
		2nd	CMCM-21-04	7	582.0	530.0	620.5
			CMCM-21-05		55.7	34.4	65.3
			CMCM-21-06		323.4	314.0	362.8
Normaetanephrine	2020	1st	CMU-20-01	7	236.2	162.4	364.5
			CMU-20-02		925.9	717.7	983.7
			CMU-20-03		1,483.8	1,266.0	1,560.6
		2nd	CMU-20-04	7	994.9	929.6	1,108.4
			CMU-20-05		274.0	233.7	301.4
			CMU-20-06		1,410.0	1,313.8	1,491.4
	2021	1st	CMCM-21-01	7	1,610.1	1,045.3	1,661.0
			CMCM-21-02		1,028.8	643.3	1,050.0
			CMCM-21-03		97.5	689.9	147.5
		2nd	CMCM-21-04	7	1,535.6	1,402.3	1,617.2
			CMCM-21-05		121.5	90.3	130.0
			CMCM-21-06		860.1	816.6	892.9

아미노산 분석결과는 Table 10, 유기산 분석결과는 Table 11에 제시하였다. 아미노산이나 유기산검사의 경우 해당 대사이상질환에 대한 전형적인 양상을 보이는 검체들에 대해서는 거의 모든 기관에서 보고한 진단명이 일치하였다. 다만, 2020년도 1차 및 2차, 2021년도 1차에는 진단 불일치를 보인 기관이 각각 1개씩 있었다. 그리고 양성으로 보고한 대상 성분들의 수치결과를 보면, 그 상승 정도는 기관별로 상당한 차이를 보이는 경우가 있었다.

Table 10 . Proficiency testing results for amino acid analysis (unit, µmol/L).

Year	Trial	Specimen no.	Intended response	Reported response	No.	Reported components	No.	Median	Minimum	Maximum
2020	1st	CMA-20-01	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	5	Phenylalanine	5	495	438.9	516
		CMA-20-02	Citrullinemia	Citrullinemia	5	Citrulline	5	252.1	216.7	303
		CMA-20-03	No abnormality detected	No abnormality detected	5
	2nd	CMA-20-04	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-20-05	Maple syrup urine disease	Maple syrup urine disease	5	Allo-isoleucine	4	445.5	365.9	534
						Isoleucine	5	351.6	279	420.1
						Leucine	5	892.8	854.4	1,172
						Valine	5	815.1	726	963
		CMA-20-06	Hyperlysinemia	Hyperlysinemia	5	Lysine	5	546	500.2	631
2021	1st	CMA-21-01	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-21-02	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	Hyperphenylalaninemia/phenylketonuria	5	Phenylalanine	5	799	641.5	825
		CMA-21-03	Homocystinuria	Homocystinuria	5	Homocystine	5	70.4	60	320
						Methionine	5	635	619.8	736
	2nd	CMA-21-04	No abnormality detected	No abnormality detected	5
		CMA-21-05	Citrullinemia	Citrullinemia	5	Citrulline	5	615.6	508.8	1,003
		CMA-21-06	Tyrosinemia type I	Tyrosinemia type I	4	Methionine	5	366	328.6	530
				Hypermethioninemia	1	Tyrosine	5	366	303.6	608

Table 11 . Proficiency testing results for organic acid analysis (unit, mmol/mol creatinine).

Year	Trial	Specimen no.	Intended response	Reported response	No.	Reported components	No.	Median	Minimum	Maximum
2020	1st	CMO-20-01	Tyrosinemia type I	Tyrosinemia type I	4	4-Hydroxyphenylacetic	4	388.8	298.3	487.9
						4-Hydroxyphenyllactic	3	708.6	307.1	985.4
						4-Hydroxyphenylpyruvic	4	678.9	352.5	834.2
						4-OH phenyllactic acid	1	561.3
						Lactic	1	119.5
						Succinylacetone	4	813.2	585.1	55,604.9
		CMO-20-02	Ketosis	Ketosis	4	3-Hydroxybutyric	4	231	63.9	831
						Acetoacetic	3	696.7	115	1,763.5
						Lactic	1	157
		CMO-20-03	No abnormality	No abnormality	3
				Others	1	Lactic	1	171.8
	2nd	CMO-20-04	Short chain acyl CoA dehydrogenase deficiency	Short chain acyl CoA dehydrogenase deficiency	3	3-Hydroxybutyric	4	175	106.1	230
				Ethylmalonic encephalopathy	1	Methylsuccinic	3	56.6	33.6	69.6
		CMO-20-05	Propionic acidemia	Propionic acidemia	4	3-Hydroxypropionic	4	725.9	342	2,459
						Ethylmalonic	4	289.2	56.5	769.5
						Methylcitric	4	150.1	41	296.3
						Propionylglycine	4	195.6	99.9	356.2
		CMO-20-06	No abnormality	No abnormality	4
2021	1st	CMO-21-01	Ornithine transcarbamylase deficiency	Ornithine transcarbamylase deficiency	3	Orotic	3	101.5	86.7	447.3
				No abnormality	1	Uracil	3	54.8	43.4	275.8
		CMO-21-02	No abnormality	No abnormality	3
				Urea cycle disorder	1	Orotic	1	18.3
		CMO-21-03	No abnormality	No abnormality	4
	2nd	CMO-21-04	Methylmalonic acidemia	Methylmalonic acidemia	4	3-Hydroxypropionic	4	259.2	172.5	406.7
						Methylmalonic	4	530.4	233.9	905
						Methylcitric	4	95.1	7.1	166.3
		CMO-21-05	No abnormality	No abnormality	4
		CMO-21-06	No abnormality	No abnormality	4

선천성 대사이상질환 조기발견을 위한 신생아선별검사 대상 신빙도조사사업은 1997년에 처음 시행되었으며, 2002년도부터는 매년 2회씩 시행되고 있다. MS/MS를 이용한 광범위 선별검사에 대한 신빙도조사사업은 2007년도부터 시작하였고, 2011년도부터는 아미노산, 유기산, MMA, VMA 등을 포함하여 종목 확대를 위한 노력이 계속되었다. 2014년도에는 요중 카테콜라민, 메타네프린 종목, 2016년도부터는 혈중 메타네프린 종목까지 추가되었고, 2021년도에는 요중 HVA 종목이 추가되었다. 정도관리 검체는 상품화된 정도관리 검체와 자가제조 검체를 혼용하여 사용해 왔는데, 정상과 비정상 수치, 판정기준치 주변 수치가 모두 포함되도록 하기 위해 자가제조 검체의 비중을 점차 더욱 높이게 되었다.

특히 신생아선별검사의 경우, 각 항목별 검체의 수를 증가시키고 판정기준치보다 경미한 상승 수치를 보이는 검체까지도 포함시킴으로써 신빙도조사를 통한 각 기관의 검사수행능 및 문제점을 보다 정확히 파악하고 개선하는 데 도움을 주고자 하였다. 그 결과, 판정의 불일치를 보인 항목들이 일부 항목들 또는 일부 기관에서 발견되었다. 판정 불일치를 보인 기관들은 판정기준치 주변 수치를 보이는 검체에 대해 판정기준치는 타기관과 별로 차이가 없으면서 수치결과가 타기관에 비해 차이를 보이거나, 수치결과는 비슷하지만 해당 기관에서 이용 중인 판정기준치가 타기관과 차이가 있어 최종 판정이 달라지는 경우였다. 기본 신생아선별검사 종목과 MS/MS를 이용한 광범위 선별검사에 대한 결과판정 시, 결과를 보고한 기관들에서 80% 이상의 일치를 보이는 결과를 의도된 정답으로 간주하였고, 기관 간 일치율이 낮은 경우와 검체 이상이 의심되는 경우 등에 대해서는 판정 보류대상으로 결정하였다.

기본 6종 검사 중 MS/MS로 검사가 가능한 3가지 항목들에 대해서는 수년 전부터 모두 MS/MS검사법이 활용되고 있으며 검사의 일치율이 높았다. 다양한 종류의 정도관리물질 확보가 힘들며 전체 참여기관 수가 소수로 한정되어 있는 점을 고려할 때, 신생아선별검사용 DBS 검체들에 대한 분석결과들에 대해서는 기관별 측정값, 측정방법, 판정기준치의 차이와 그에 따른 판정결과의 차이, 재검률에 대해 각 기관 자체적으로 면밀한 고찰이 필요하겠다. 특히 대부분의 기관에서 선별검사 양성으로 보고한 비정상 검체에 대해 위음성 결과를 보인다면 문제가 될 수 있다. 선천성갑상선기능저하증 선별검사로 total T4가 아닌 free T4검사를 시행하는 기관은 2019년에 들어서는 1개 기관으로 줄어들어, 타기관과의 비교평가나 결과 적정성 판정이 불가능하므로 본 신빙도조사의 참여가 실질적인 도움이 되지 않을 것으로 판단되어 검사법 재검토를 권유하기도 하였다. 그 결과 2020년도 이후의 신빙도조사에서는 더 이상 시행기관이 없는 것으로 나타났고, 판정에 문제가 되는 기관은 전혀 없었다. 보험정책 변화에 따라 최근 기본 6종 선별검사와 광범위 선별검사가 통합된 상황이므로, 향후에는 PKU, MSUD, HCY의 경우 MS/MS검사 쪽으로 포함시켜 분류하고 검사기법에 따라 구분하여야 할 것으로 보인다.

MS/MS를 이용한 광범위 선별검사는 수십 종의 항목을 동시에 분석하고 관련 성분들과 해당 질환에서의 증감 양상 등을 고려하셔 종합적으로 판정하는 검사이기 때문에 개별 성분의 수치값 자체가 절대적으로 중요한 것은 아니다. 또한 표준화된 검사가 아니라 각 기관에서 사용하는 장비와 시약, 분석조건이 달라 얻어지는 결과 수치도 차이를 보일 수 있고, 해당 기관의 검사자료를 기반으로 자체적으로 설정한 판정기준치를 활용해 이상결과 여부를 판정하게 된다. 2017년도부터는 정도관리협회 방침에 따라 수치결과에 대한 상세 통계분석결과도 제공되었는데, 본 신빙도조사에서 수치결과는 최종 판정대상이 아니며 참고자료로 이용하면 도움이 될 수도 있다. 광범위 선별검사에서도 개별 종목별로 보면 일부 종목에서 판정 불일치가 관찰되었으며, 이들 기관에서는 자체적으로 기관 내 판정기준치 및 검사방법에 대한 검토 후 필요시 조치할 것이 권장된다. 특정 종목에서 반복적으로 판정 불일치를 보이는 경우라든가 판정기준치가 타기관에 비해 유의하게 다른 경우에는 전체 검사결과에 대한 분포 그래프를 타기관들과 비교하면서 살펴보는 것이 도움이 될 것이다. 신빙도조사에서 나타난 바와 같이 현재 각 기관들에서 사용 중인 판정기준치 수치는 종목에 따라 2배 이상 차이를 보이는 경우가 흔하다. 기관 자체적으로 주기적인 판정기준치 검증을 시행하는 것이 필수적인 사항이며, 본 신빙도조사 결과분석 자료를 타기관과의 판정기준치 차이, 검사결과 수치 분포의 차이를 파악하는 데 활용하면 되겠다. 또한 MS/MS검사에서 일부 항목들에 대하여 보고하지 않는 기관의 경우 자체적인 검토를 통하여 보고 항목으로 추가를 검토할 것이 권장된다. 관련 성분의 상대적 비율을 관찰하면 진단의 정확성을 향상시키는 데 도움이 되며, 신빙도조사 결과에 따르면 phenylalanine/tyrosine과 C3/C2 비율 등 주요 항목은 현재 모든 기관에서 적용하고 있는 것으로 나타났다.

유기산검사는 각 회차별 2검체씩을 발송해 오다가 2017년 2차 시기부터 3검체씩으로 증가시켰으며, 질환명과 판정기준치 이상의 증가를 보이는 유기산들을 보고하도록 하였다. Tyrosinemia, propioic acidemia 같은 전형적인 증감 양상을 보이는 검체와 정상인 검체, 그리고 orotic acid나 케톤체의 검출을 요하는 검체도 포함되었다. 원래 검체 제조 시 의도한 질환명을 정답으로 간주하였는데, 거의 모든 기관에서 합당한 질환명을 정확하게 제시하였다. 하지만 해당 검출물질에 대한 상승 정도는 10배 이상까지 기관별로 상당한 농도의 차이를 보였고, 증가한 것으로 보고한 검출성분이 다소 차이를 보이는 경우도 있었다. 다만, 제조 시 양성으로 의도한 성분이 검출되지 않거나 다른 농도를 보인 경우도 있는데, 검체운송이나 취급상의 문제일 가능성을 완전히 배제할 수 없으나, 유기산검사법의 차이, 분석결과 확인 및 해석상의 문제가 없는지 재검토할 필요도 있겠다. 2020년도 1차 조사에서는 정상 검체에 대해 단독으로 lactic acid 상승을 보고하면서 진단 불일치 소견을 보인 기관이 1개 있었다. 2021년도 2차 조사에서는 orotic acid 검출 유무 확인을 위한 검체를 발송하였는데, 1개 기관에서는 다른 검체에 대해 orotic acid를 보고하고 해당 진단명을 제출하여 오답 판정을 받은 것으로 보아, 검체 뒤바뀜이 있었던 것으로 판단되었다.

아미노산검사는 회차별 3개 검체를 발송하였다. 2016년 신빙도조사부터는 각 기관이 제출한 최종 결과해석을 중심으로 판정하고 있다. 유기산검사와 마찬가지로 원래 검체 제조 시 의도한 질환명을 정답으로 간주하였는데, 해당 대사이상질환에 대한 전형적인 양상을 보이는 검체들에 대해서는 모든 기관에서 보고한 진단명이 일치하였으나, 1개 기관에서만 tyrosinemia 1형 진단에서 불일치를 보였다. 각 검체에 대해 양성으로 보고한 아미노산 성분들의 수치결과를 보면, 그 상승 정도는 기관별로 2–5배 정도까지 차이를 보인 경우가 있었다.

MMA, VMA, HVA 항목의 경우 매 회차마다 각각 5–7기관이 참여하였다. 다른 종목들에 비하면 모든 기관에서 비교적 유사한 측정결과값을 보고하였는데, 이는 상품화된 보정물질 및 키트의 사용에 기인한 것으로 생각되었다. 요중 카테콜라민과 요중 메타네프린 항목은 응답한 모든 기관에서 비교적 유사한 측정결과값을 보고하였다. 단, 실제 임상검사에서는 카테콜라민과 메타네프린이 무작위뇨가 아닌 24시간 요를 대상으로 하기 때문에, 요수집의 적정성이 검사결과에 영향을 미치는 다른 변수가 될 것이고 본 신빙도조사에서는 최종 보고결과와 참고치는 비교해볼 수는 없는 한계점이 있다. 혈중 메타네프린은 일부 기관에서 보고결과 수치가 타기관과 상당한 차이를 보인 경우도 있었는데, 검사대상인 혈중농도 자체가 낮은 범위에 있고 검사가 표준화되지 않았으며, 검체안정성의 문제도 배제할 수 없으나, 진단의 판정기준치 자체는 기존 문헌 자료를 바탕으로 대부분의 기관에서 비슷한 수치를 적용하고 있을 것으로 생각되므로 각 기관에서는 본 신빙도조사를 참고하되 반드시 자체적으로 분석적 및 임상적 검증을 시행하여야 하겠다. 또한 물질의 안정성 문제를 고려하여 신빙도조사용 물질을 수령한 이후 검체의 취급과 보관조건을 엄격히 지켜 분석 전 오류가 발생하지 않도록 유의하여야 할 것이다.

선천성대사이상질환 조기진단을 위한 신생아선별검사는 검사수치뿐 아니라 결과에 대한 정상 및 비정상에 대한 적절한 판독이 매우 중요하다. 그러나 각 기관에서 검사에 사용하는 시약과 검사방법이 다양하고 정상 및 비정상을 평가할 기준치가 서로 다른 경우가 많았다. 또한 본 신빙도조사에서 겪는 애로사항으로 동일검사법 이용기관의 수가 적은 경우 비교 불가한 점, 다양한 질환 양성 검체를 대량 확보하기 어려운 점, 단일 성분만이 아닌 다수의 증감 양상이 조합된 검체를 준비해야 하는 점 등이 있었다. 아미노산이나 유기산은 대사이상질환의 확진에 중요하므로 주요 성분의 검출과 적절한 결과해석이 이루어지도록 검사를 시행하는 소수의 기관에서는 각별한 주의를 기울여야 하겠다. 검사의 특성을 고려한 내부정도관리 프로그램의 마련과 운영, 검사자 교육, 장비 관리, 그리고 판독의사의 전문성이 필수적으로 요구됨은 물론이고 특수대사산물의 경우 최근 검사에 대한 관심과 요구도가 높아지고 있으며 앞으로 시행기관이 더 늘어날 것으로 전망해본다.

각 기관에서는 신빙도조사 결과를 자체적으로도 면밀히 검토 분석하여 분석법의 신뢰성을 확인하고 내부정도관리를 강화함과 동시에 주기적으로 기준치를 검증하고 결과보고 종목 및 결과해석의 차이도 점검해보는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다. 앞으로도 종목 확대, 적절한 정도관리물질의 확보, 관련 인력교육을 포함하여 지속적으로 신빙도조사 프로그램을 개선 발전시킬 수 있는 방향을 모색한다면 검사의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 생각된다.

정도관리물질 제조관리와 결과자료정리 등 본 신빙도조사를 위해 수고해주신 삼성서울병원 진단검사의학과 특수화학검사실 모든 분들과 임상강사 선생님, 그리고 2021년부터 신생아선별검사 신빙도조사를 맡아 수고해주신 서울의과학연구소 특수분석팀에 감사드린다.