대한임상검사정도관리협회에서 실시하는 임상 기생충 분야 신빙도조사는 크게는 임상 미생물 카테고리 내 운영되어 왔다[1,2]. 하지만 세균, 바이러스, 진균과는 다르게 기생충은 일반적인 배양이 어렵고, 정도관리를 위한 표준물질의 확보가 어려운 특수성을 가지고 있다. 국내 임상검사실에서 시행하는 기생충검사는 주로 장내기생충을 진단하기 위한 대변검경법에 의존하고 있으나[3], 장내기생충의 유병률이 급감함에 따라 더욱 검경능에 대한 신빙도를 유지하기 어려워지고 있는 실정이다[4]. 외부신빙도조사 역시 활용 가능한 기생충 표준물질의 확보가 어려운 탓에 이미지 검체 기반의 신빙도조사가 이뤄질 수밖에 없었다. 차세대 신빙도조사사업 개편 이후 임상 기생충 분야에서는 고도화된 신빙도조사를 위해 기생충 충란 도말 슬라이드를 제작하여 배포한 바 있다[5,6]. 이번 2020–2021년도 시행한 신빙도조사에서는 기생충 충란 도말 슬라이드를 필수로 포함하고, 흔하게 발견되지는 않지만 임상적으로 중요한 기생충을 타깃으로 한 이미지 검체를 제작함으로써 실제 임상적으로 필요한 기생충검사 수행능력을 통합적으로 검증하고자 하였으며, 2021년도부터는 포르말린으로 고정한 대변 검체를 통해 다방면의 신빙도조사가 이루어질 수 있도록 하였다. 더불어 기존의 장내기생충을 진단하기 위한 대변검경검사 외에도 외부기생충을 포함하는 확장된 기생충검사를 아우르는 신빙도조사를 시행하고자 하였다.

1. 신빙도조사 방법

2020년, 2021년 신빙도조사사업은 연 3회로 각 회차당 총 3개의 정도관리물질로 구성하였다. 이미지 검체는 서로 배율이 다른 이미지 2–3개를 하단에 가로 및 세로 사이즈 마커와 함께 제작하였으며, 가상 환자의 임상적 배경을 추가하여 PDF 파일형태로 제작하였으며, 슬라이드 검체는 기생충 시료를 이용하여 제작하고, 2021년부터는 포르말린 고정 검체(MPF-21-01, MPF-21-02)를 추가 제작하여 배포하였다. 모든 신청과 결과입력, 결과판정 등은 대한임상검사정도관리협회 홈페이지에 구축된 신빙도조사 프로그램(http://eqas.keqas.org/)을 이용하였다.

2. 신빙도조사사업 내 관리물질

2020년 1차에는 요충(Enterobius vermicularis) 이미지 검체 1개와 간흡충(Clonorchis sp.) 및 기생충 충란 음성 슬라이드 검체로 구성하였다. 2차에서는 폐흡충(Paragonimus sp.)과 회충(Ascaris sp.) 충란 이미지 검체 2개와 기생충 충란 음성 슬라이드 검체로 구성하였다. 3차에서는 옴 진드기(Sarcoptes scabiei) 이미지 검체 1개와 편충(Trichuris trichirua) 충란 슬라이드 검체 및 충란 음성 슬라이드 검체로 구성하였다. 2021년 1차에는 고래회충(Anisakis spp.) 포르말린 고정 검체 1개, 람블편모충(Giardia lamblia) 이미지 검체 1개 및 기생충 충란 음성 슬라이드 검체로 구성하였다. 2차에는 기생충 충란 음성 포르말린 검체 1개, 요코가와흡충(Metagonimus yokogawai), 요충(Enterobius vermicularis) 충란을 포함한 이미지 검체 2종으로 구성하였다. 3차에는 회충(Ascaris sp.)과 Taenia sp.를 포함한 이미지 검체 2종, 기생충 충란 음성 슬라이드 검체로 구성하였다. 이미지 검체는 교육용으로 보관 중인 양성 시료의 포르말린-에테르 농축액을 이용하여 제작한 슬라이드를 촬영하여 제작하였다. 편충 충란 양성 도말 슬라이드는 교육용으로 보관 중인 양성 시료의 포르말린-에테르 농축액을 이용하여 각 슬라이드를 제작하였다. 간흡충 충란 양성 도말 슬라이드를 제작하기 위해, 간흡충 metacercariae를 경구 감염시킨 토끼의 대변을 수집하여 포르말린으로 고정한 후 포르말린-에테르 농축법을 통해 제작하였다. 슬라이드 검경에 숙련된 2인이 검경하여 각 충란이 각 슬라이드 당 2–3개 이상 확인한 경우를 선별하여 표준 슬라이드로 배포하였다. 기생충 충란이 확인되지 않은 음성 대조군 대변 검체는 포르말린으로 고정하여 슬라이드 또는 포르말린 고정 검체로 제작하였다. 추가로 고래회충의 중간 숙주인 고등어에 잠복해 있는 고래회충 유충을 분리하여 포르말린 고정 검체로 제작하였다.

3. 결과 판정 및 해석

기생충 동정은 종수준까지 맞는 경우 또는 임상적으로 속수준의 동정이 의미가 있다면 속수준까지 맞는 경우를 ‘적절(acceptable)’하다고 판정하였다. 이 기준에 맞지 않은 답을 하거나 답하지 않은 경우 ‘부적절(unacceptable)’로 판정하였다.

2020년 기생충검사 신빙도조사 결과는 Table 1에 정리하였다. 참여기관은 1차에서 216기관, 2차에서 215기관, 3차에서 214기관이었다. 전체적으로 이미지 검체와 슬라이드 검체에 대한 일치율은 각각 99.1%와 96.6%로 차이를 보였으나(P=0.0002), 전 회차 일치율은 97.7%로 우수하였다. 1차의 경우 이미지 검체인 MPI-20-01 E. vermicularis는 99.5% 일치율을 보였다. 슬라이드 검체인 MPS-20-01 Clonorchis spp.에서는 96.3%의 일치율을 보였으며, 나머지 3.7%에서는 M. yokogawai (1.9%), Paragonimus spp. (0.9%), 음성 슬라이드(0.9%)라고 답변하였고 음성 슬라이드 MPS-20-02는 98.6%의 일치율을 보였다. 2차의 경우 MPI-20-02 Paragonimus sp.는 98.1%, MPI-18-03 Ascaris sp.는 100.0%, 음성 슬라이드 MPS-20-03는 92.5%의 일치율을 보였다. 3차의 경우 MPI-20-04 S. scabiei는 98.6%, MPS-20-04 T. trichiura는 98.0%, 음성 슬라이드 MPS-20-05는 97.2%의 일치율을 보였다. 2021년 기생충검사 신빙도조사 결과는 Table 2에 정리하였다. 참여기관은 1차에서 212기관, 2차에서 211기관, 3차에서 213기관이었다. 2021년도 이미지 검체, 슬라이드 검체 및 포르말린 검체에 대한 일치율은 각각 98.9%, 98.6%와 96.0%로 포르말린 검체의 경우 이미지 검체나 슬라이드 검체에 비해 유의하게 낮은 일치율을 보였다(P=0.0007, P=0.0207). 1차의 경우 포르말린 검체인 MPF-21-01는 Anisakis spp.로 94.9%의 일치율을 보였으며, 이미지 검체인 MPI-21-01 G. lamblia는 97.1%의 일치율을 보였다. 슬라이드 검체인 MPS-21-01는 음성 검체로 98.1%의 일치율을 보였다. 2차의 경우 포르말린 검체인 MPF-21-02는 음성 검체로 97.1%의 일치율을 보였으며, 이미지 검체인 MPI-21-02 M. yokogawai는 99.1%, MPI-21-03 E. vermicularis는 100.0%의 일치율을 보였다. 3차의 경우 이미지 검체인 MPI-21-04 Ascaris sp.는 99.0%, MPI-21-05 Taenia sp.는 99.0%, 음성 슬라이드 검체인 MPS-21-02는 99.0%의 일치율을 보였다.

Table 1 . Performance of laboratories in microscopic examination of stool in clinical parasitology (2020)

Trial no.	Specimen no.	No. of participants	Organisms identified with acceptable accuracy	No. (%)	Organisms identified with unacceptable accuracy	No. (%)
Trial I	MPI-20-01	216	Enterobius vermicularis	215 (99.5)	No answer	1 (0.5)
	MPS-20-01	216	Clonorchis sp.	208 (96.3)	Metagonimus yokogawai	4 (1.9)
					No parasite seen	2 (0.9)
					Paragonimus sp.	2 (0.9)
	MPS-20-02	216	No parasite seen	213 (98.6)	Blastocystis hominis	2 (0.9)
					Trichuris trichiura	1 (0.5)
Trial II	MPI-20-02	215	Paragonimus sp.	211 (98.1)	Clonorchis sp.	4 (1.9)
	MPI-20-03	215	Ascaris sp.	215 (100.0)
	MPS-20-03	215	No parasite seen	199 (92.5)	Cryptosporidium sp.	1 (0.5)
					Endolimax nana	1 (0.5)
					Hymenolepis nana	1 (0.5)
					Ascaris sp.	1 (0.5)
					Clonorchis sp.	1 (0.5)
					Hookworm	2 (0.9)
					Schistosoma japonicum	1 (0.5)
					No answer	8 (3.6)
Trial III	MPI-20-04	214	Sarcoptes scabiei	211 (98.6)	Sarcocystis sp. Oocysts	2 (0.9)
					Hookworm	1 (0.5)
	MPS-20-04	214	Trichuris trichiura	210 (98.0)	Clonorchis sp.	1 (0.5)
					Metagonimus yokogawai	1 (0.5)
					No parasite seen	1 (0.5)
					Taenia sp.	1 (0.5)
	MPS-20-05	214	No parasite seen	208 (97.2)	Ascaris sp.	1 (0.5)
					Clonorchis sp.	2 (0.9)
					No answer	3 (1.4)
Subtotal	MPI	860		852 (99.1)*		8 (0.9)
	MPS	1,075		1,038 (96.6)*		37 (3.4)
Total		1,935		1,890 (97.7)		45 (2.3)

*Statistically significance was found between the agreement rates of MPS vs. MPI samples, P=0.0002.

Table 2 . Performance of laboratories in microscopic examination of stool in clinical parasitology (2021)

Trial no.	Specimen no.	No. of participants	Organisms identified with acceptable accuracy	No. (%)	Organisms identified with unacceptable accuracy	No. (%)
Trial I	MPF-21-01	212	Anisakis spp.	201 (94.9)	Ascaris sp.	3 (1.4)
					Enterobius vermicularis	2 (0.9)
					No answer	6 (2.8)
	MPI-21-01	212	Giardia lamblia	206 (97.1)	Entamoeba hartmanni	1 (0.5)
					Entamoeba histolytica/E. dispar	4 (1.9)
					Trichostrongylus	1 (0.5)
	MPS-21-01	212	No parasite seen	208 (98.1)	Ascaris sp.	1 (0.5)
					Hookworm	2 (0.9)
					Trichuris trichiura	1 (0.5)
Trial II	MPF-21-02	211	No parasite seen	205 (97.1)	Enterobius vermicularis	1 (0.5)
					No answer	5 (2.4)
	MPI-21-02	211	Metagonimus yokogawai	209 (99.1)	Clonorchis sp.	2 (0.9)
	MPI-21-03	211	Enterobius vermicularis	211 (100.0)
Trial III	MPI-21-04	213	Ascaris sp.	211 (99.0)	Anisakis spp.	1 (0.5)
					Diphyllobothrium sp.	1 (0.5)
	MPI-21-05	213	Taenia sp.	211 (99.0)	Hymenolepis nana	1 (0.5)
					Schistosoma japonicum	1 (0.5)
	MPS-21-02	213	No parasite seen	211 (99.0)	Strongyloides stercoralis larva	1 (0.5)
					Taenia sp.	1 (0.5)
Subtotal	MPI	1,060		1,048 (98.9)*		12 (1.1)
	MPF	423		406 (96.0)*		17 (4.0)
	MPS	425		419 (98.6)*		6 (1.4)
Total		1,908		1,873 (98.2)		35 (1.8)

*Statistically significance was found between the agreement rates of MPF and those of MPI or MPS (MPF vs. MPI or MPS, P=0.0007 or P=0.0207, respectively).

이번 신빙도조사는 2017년도 3차 신빙도조사부터 시도된 슬라이드 검체를 안정적으로 도입하고, 임상적으로 중요한 외부 기생충까지 아울러 이미지 검체로 제공하였다. 2021년도부터는 포르말린 고정 검체를 도입함으로써 궁극적으로는 국내 맞춤형의 기생충검사 수행능력을 통합적으로 검증하고자 하였다.

슬라이드 검체는 국내 감염률이 가장 높은 흡충류인 간흡충뿐 아니라, 선충류 중 가장 흔하게 발견되는 편충을 대상으로 제작하였다. 간흡충의 경우 2018년도 이후 슬라이드 검체를 이용하여 지속적인 신빙도조사를 실시하여 교육하고자 하였는데, 2020년도 그에 대한 일치율은 96.3%로 예전 성적에 비해(2018년도 92.3%, 2019년도 94.6%) 향상된 것으로 판단되었다[6]. 또한 간흡충과 충란의 크기 및 전체적인 모양이 비슷하여 형태학적으로 감별이 필요한 요코가와 흡충으로 오인한 경우 역시 1.9%로 예전 성적에 비해(2018년도 6.3%, 2019년도 4.5%) 확연히 감소하였음을 알 수 있었다[6,7]. 편충 충란의 경우 지난 2019년도 신빙도조사에서 이미지 검체로도 교육한 바 있으며, 이번 신빙도조사에서는 슬라이드 검체로 배포했음에도 불구하고 98.0%의 높은 일치도를 보였다. 이는 양쪽이 점액 마개(mucoid plug)로 막힌 술통 모양을 특징적으로 하기에 검사실에서 쉽게 동정할 수 있었으리라 생각된다. 종합적으로 본 슬라이드 검체를 이용한 신빙도조사 결과는 반복적인 신빙도조사를 통해 감별능이 향상되었다고 보인다.

이미지 검체의 경우 특징적인 소견이 잘 나타나게끔 2–3개의 이미지로 구성하였는데, 요충(99.5%), 폐흡충(98.1%), 회충(100%), 옴진드기(98.6%), 람블편모충(97.1%), 요코가와흡충(99.1%), 유구조충/무구조충(99.0%) 모두에서 97% 이상의 높은 일치율을 보였다. 람블편모충의 경우에는 지난 2019년도 신빙도조사에서는 검사실에서 관찰할 수 있는 영양형과 포낭형을 모두 제시하였음에도 불구하고, 전 회차를 통틀어 가장 낮은 91.9%의 일치율을 보였는데[6], 이번 2021년도 신빙도조사에서는 97.1%의 높은 일치율을 보여주었다. 특히나 지난 2019년도 신빙도조사에서는 람블편모충에 대해 선충류, 흡충류, 곤충류, 조충류까지 다양한 오답을 제시하였던 반면, 이번 2021년도 신빙도조사에서는 불일치한 기관 중 4개의 기관에서 람블편모충과 감별이 필요한 원충류인 이질아메바라는 오답을 제시하였다. 이는 그간 신빙도조사사업 및 워크숍을 통해 원충류에 대한 교육이 이뤄진 결과로 해석할 수 있겠다. 람블편모충과 이질아메바는 제4급 법정감염병 중 장관감염증을 일으키는 원충 4종에 속하여 관리 및 감시되고 있으므로[8], 앞으로도 국내 검사실에서 정확한 진단과 감별을 위해 지속적인 신빙도조사가 필요하리라 생각된다.

특히 이번 신빙도조사사업에는 포르말린 고정 검체를 새로이 도입하였는데, 고래회충 유충을 이용한 양성 검체와 기생충 충란 음성 대변 검체로 배포하였고, 전체적으로 이미지 검체나 슬라이드 검체를 이용한 경우와 비슷한 일치도를 보였다. 고래회충증(아니사키스증)은 동아시아 및 남유럽 국가 등에서 날 해산물 소비가 늘어남에 따라 발병률이 증가하고 있다[9]. 고래회충 유충에 감염된 해양 어류나 오징어 등을 날것으로 먹거나 잘 익히지 않은 상태로 먹었을 때 감염되며, 섭취 후 3–4시간 이내에 복통을 포함한 메스꺼움, 구토 등의 급성 증상이 나타나 식중독으로 오인될 수 있다. 진단을 위해 시행한 위장관 내시경에서 발견되는 충체를 검사실로 의뢰하게 된다. 이번 신빙도조사 결과, 국내 다수 검사실은 속 수준으로 고래회충 유충을 형태학적으로 진단하는 데 있어서는 적절한 진단능을 확보하고 있는 것을 알 수 있었다.

2020년도 2차 및 3차 슬라이드 검체는 농축법과 도말법으로 구분하여 시행되었는데, 음성 슬라이드 MPS-20-03는 농축법 97.3%, 도말법 94.6%의 일치도를 보였고, 편충 충란 슬라이드인 MPS-20-04는 농축법 100.0%, 도말법 96.4% 음성 슬라이드 MPS-20-05는 농축법 100.0%, 도말법 97.2%의 일치율을 보였으며, 방법에 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Table 3). 2021년도 새로 도입된 포르말린 검체의 일치도는 1차 농축법 98.6%, 1차 도말법 97.0%, 2차 농축법 100.0%, 2차 도말법 99.1%로 적절한 일치도를 보여주었으며, 마찬가지로 방법에 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 농축법과 도말법을 사용하는 검사실 간 수행능 차이에 대해서는 향후 다양한 기생충을 대상으로 지속적인 검증이 필요할 것으로 생각된다.

Table 3 . Performance of laboratories between concentration method and direct smear method

Trial	Identification result	Concentration method	Direct smear method
MPS-20-03	Correct identification	No parasite seen (n=109, 97.3%)	No parasite seen (n=90, 94.6%)
	Incorrect identification	Cryptosporidium sp. (n=1), Endolimax nana (n=1), Hymenolepis nana (n=1)	Hookworm (n=2), Ascaris sp. (n=1), Clonorchis sp. (n=1), Schistosoma japonicum (n=1)
MPS-20-04	Correct identification	Trichuris trichiura (n=105, 100.0%)	Trichuris trichiura (n=105, 96.4%)
	Incorrect identification		Taenia sp. (n=1), Metagonimus yokogawai (n=1), Clonorchis sp. (n=1), no parasite seen (n=1)
MPS-20-05	Correct identification	No parasite seen (n=105, 100.0%)	No parasite seen (n=103, 97.2%)
	Incorrect identification		Clonorchis sp. (n=2), Ascaris sp. (n=1)
MPF-21-01	Correct identification	Anisakis spp. (n=68, 98.6%)	Anisakis spp. (n=133, 97.0%)
	Incorrect identification	Ascaris sp. (n=1)	Ascaris sp. (n=2), Enterobius vermicularis (n=2)
MPF-21-02	Correct identification	No parasite seen (n=99, 100.0%)	No parasite seen (n=106, 99.1%)
	Incorrect identification		Enterobius vermicularis (n=1)

There was no significant difference in correct identification rates between concentration method and direct smear method.

이번 2020년도, 2021년도 신빙도조사의 기생충검사 분야에서는 국내 역학상 중요한 기생충을 중점적으로 하되, 이미지 검체, 슬라이드 검체뿐 아니라 포르말린 고정 검체를 추가하여 통합적인 기생충검사 수행능력을 평가하고자 하였다. 향후 기생충 시료를 이용한 표준물질을 안정적으로 확보함으로써 궁극적으로는 기생충감염의 진단검사 일련의 과정을 아우르는 신빙도조사가 이뤄져야 할 것이다.